莆田市审计局关于市本级2019年度医疗保险基金筹集使用和管理情况的审计结果公告

　　根据《中华人民共和国审计法》第二十三条的规定，按照莆田市2020年度统一组织审计项目计划安排，莆田市审计局派出审计组，自2020年3月3日至4月8日，对莆田市医疗保障局（以下简称“市医保局”）2019年度市级城镇职工基本医疗保险基金（以下简称“职工医保基金”）、城乡居民基本医疗保险基金（以下简称“城乡居民医保基金”）、城乡大病保险基金的筹集、使用、管理等情况进行审计。本次审计重点对市医保局、莆田市医疗保障基金管理中心（以下简称“市医保中心”）、市财政局等部门及经办机构进行了审计，并延伸调查了莆田南方医院以及5个定点零售药店等相关单位。对部分事项延伸了2018年度。现将审计情况公告如下：

　　一、基本情况

　　2017年2月，莆田市整合人社、卫健、物价、商务、财政、民政等6个部门的医保基金管理、药械采购、医疗定价和医疗救助等职能，组建成立市医保局、市医保中心。市医保局主要负责制定医保政策等行政职能，市医保中心主要贯彻落实有关医保政策等事业经办职能。全市职工医保基金、城乡居民医保基金、城乡居民医疗救助基金实行市级统筹管理。2019年度，全市职工医保基金当年收入合计113847.3万元、支出合计97158.8万元，累计结余212744.8万元。全市城乡居民医保基金当年收入合计220842.1万元、支出合计254191.7万元，累计结余59476.3万元。2019年莆田市城乡居民大病保险、城乡居民意外伤害保险、职工大额补充保险等业务委托中国人寿保险福建分公司、中国人民保险福建分公司经办， 2019年共发生城乡居民大病保险赔付支出32399.6万元，城乡居民意外伤害保险赔付支出12974.6万元，职工大额补充保险赔付支出4585.9万元。2019年全市城乡居民医保参保人数2959965人，与省医保局下达任务数2990000人，少30035人。2019年全市职工医保参保人数（实际缴费）289626人，与省医保局下达任务数320000人，少30374人。

　　二、审计评价意见

　　审计结果表明，2019年市医保局、市医保管理中心能够贯彻落实中央决策部署和政策要求，按照“保基本、可持续、促改革、强服务”的总要求，提高统筹水平、推进城乡并轨、落实管办分离，推进全民医保体系建设，不断加强医疗保险基金管理，在医保体系、保障水平、资金管理等方面取得较好成效，建立健全相关的医疗保险基金管理制度，内部控制基本有效，财务报表反映的数据基本真实、完整。但也存在部分困难群体未享受医保优惠政策、部分医保基金支出不合规、少征或少缴职工医疗保险费、医保信息系统运行内控管理不够完善、医保基金未执行优惠利率等问题。

　　三、审计发现的主要问题

　　（一）部分困难群体未能享受医保基金优惠待遇。一是部分困难群体参保资助不到位。2019年全市有6198人（含3月1日后新增人员6182人）困难群体参加城乡居民医保未享受政府全额资助、免缴医保费，涉及金额136.4万元。二是部分困难群体未参加基本医疗保险。2019年有210人困难群体未参加基本医疗保险，涉及财政补助资金15.5万元。

　　（二）少征或少缴职工医疗保险费。2019年12月有41家中央、省属企业单位存在少缴职工医保费疑点问题，其中至少有10家单位存在少申报职工医保缴费基数303.2万元，造成当月少缴职工医疗保险费26.4万元，全年应补缴职工医保费316.6万元。

　　（三）存在基本医疗保险重复参保现象。2019年有参保人员1263人在2018年1月至2019年12月两年期间连续不间断缴纳职工医保费，同时又缴纳城乡居民医保费，造成重复参保现象，由此产生多获得财政补助资金65.7万元。

　　（四）部分医保基金支出不合规，存在骗保之嫌。一是存在未缴或断缴三个月仍然享受医保基金报销支付现象，涉及黄某云等14人次违规报销职工医保基金6.6万元。二是存在选择性报销造成多报医保基金现象，涉及陈某梅等14人次以城乡居民医保身份按职工医保待遇违规报销职工医保基金20.1万元。三是部分定点医疗机构存在多计收费问题。2018至2019年有74家本地定点医院存在“按日收费项目”超过住院时间多收费计53.6万元；有24家本地定点医院存在“按时收费项目”超过住院时间多收费计12万元。四是存在“冒名顶替”刷卡现象。2018至2019年市医保基金系统反映有男性“冒名”女性在定点药店购药记录506条，涉及医保基金支付3.4万元；有成年人在定点药店购买小孩用药记录1660条，涉及医保基金支付6.7万元。

　　（五）医保基金存款未执行优惠利率政策。一是2019年市职工医保基金收入户银行存款未执行3个月整存整取优惠利率政策，造成少计利息23.5万元。二是2019年市城乡居民医保基金支出户银行存款未执行3个月整存整取优惠利率政策，造成少计利息151.6万元。三是经办银行福建莆田农村商业银行股份有限公司未及时上缴代收医保费。按同期优惠利率计算，未及时上缴代扣医保费至少产生利息7.9万元。

　　（六）定点药店管理措施不健全、监管不够到位。一是未要求定点药店进销存台账建立统一的系统管理平台，且与药品监督管理部门的电子监管平台联网，不利于医保机构实施有效的监管。延伸5家定点药店均存在未建立统一的系统管理平台，且也未与药品监督管理部门的电子监管平台联网。二是定点药店医保目录外药品按大类核算，不利于监管。由于医保目录外药品按五大类核算，未细化产生唯一编码，使“串换药”等违规行为有了空间，2019年全市定点药店医保目录外药品销售7174.8万元，占总额37%。三是未要求定点药店提供“最优惠零售价格”监管明细。由于对定点药店购药使用的医保基金刷卡、现金支付或会员卡支付等支付方式未要求作详细说明，且未建立统一销售台账，无法对定点药店是否提供“最优惠零售价格”实施有效的监管。

　　（七）医保基金内控制度不完善，信息管理系统存在缺陷。市医保管理机构存在内控制度不严，系统设置缺失等问题。如：（1）职工医保仍然存在未缴或断缴三个月情况下享受医保待遇支出、选择性报销造成多享受待遇支出等行为；（2）2019年有527人困难群体享受医疗补助且已实际退款但医保数据系统仍显示未冲账、未退款；（3）2018至2019年医保数据系统中无住院病案信息达7706条。还存在部分政府采购服务项目管理不规范、个别医保基金追加结算计算方式依据不充足等问题。

　　针对以上问题，莆田市审计局已依法出具了审计报告，要求莆田市医疗保障局及市医保管理中心进行整改。

　　单位负责人：黄锦华  联系人：陈剑锋  联系电话：2294530

                          莆田市审计局

                                     2020年7月7日