《莆田市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》的政策解读

　　日前，市人民政府印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》（以下简称《实施方案》），现将政策出台背景和主要内容解读如下： 

　　一、背景依据 

　　（一）政策背景。党的十八大以来，国家加快推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得了突破性进展，但随着改革纵深推进，还存在医保制度托底保障功能不足、大病重病患者负担较重等问题。为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，国务院、省政府相继印发文件，对健全重特大疾病医疗保险和救助制度作出明确规定。根据中共中央、国务院和省委、省政府有关决策部署，印发《实施方案》,《实施方案》在贯彻落实国务院、省政府文件的同时，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，做好人民群众重特大疾病医疗保障，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，筑牢民生保障底线。 

　　（二）制定依据。根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《福建省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（闽政办〔2022〕39号）、《福建省医疗保障局等七部门印发<关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案>的通知》（闽医保〔2021〕93号）和《福建省医疗保障局 福建省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（闽医保〔2021〕101号）等文件要求。 

　　二、主要目标 

　　《实施方案》根据闽政办〔2022〕39号文件要求，确定救助对象范围，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障，夯实医疗救助托底保障，健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。 

　　三、主要内容 

　　《实施方案》主要明确以下事项： 

　　（一）对象范围。医疗救助对象是指符合救助条件的困难职工和城乡居民，分为五类：第一类，特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；第二类，县以上地方政府相关部门认定的重点优抚对象、革命“五老”人员、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人；第三类，最低生活保障对象、纳入乡村振兴部门监测的农村易返贫致贫人员、脱贫（享受政策）人员；第四类，最低生活保障边缘家庭成员；第五类：因病致贫重病患者。同时符合多重救助身份的人员按待遇就高原则给予救助。　　 

　　（二）政策待遇。救助对象依法参加基本医保，按规定享有基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障权益。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类救助。一是实行分类资助参保政策。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策。对参加我市城乡居民基本医疗保险个人缴费确有困难的群众按规定给予分类资助，确保应保尽保，其中：对第一、二类救助对象给予全额资助；对第三类救助对象按照90%比例给予定额资助。二是实行大病保险倾斜支付政策。对参加我市城乡居民基本医疗保险的特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、返贫致贫人口大病保险起付标准比普通参保人降低50%，报销比例提高5个百分点，取消大病保险封顶线，切实提高大病保险保障能力。三是实行医疗救助保障。强化医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，具体包括：1.救助起付标准。第一、二、三类救助对象不设救助起付标准，第四、五类救助对象分别按我市上年度居民人均可支配收入的10%、25%确定；2.救助比例。在年度救助限额内，第一类救助对象按90%比例救助，第二、三类救助对象按70%比例救助，第四类救助对象按60%比例救助，第五类救助对象按50%比例救助；3.救助限额。年度救助限额按我市上年度居民人均可支配收入核定，动态调整。上年度我市居民人均可支配收入以设置时点时统计部门公布的标准为准。四是实施倾斜救助。对规范转诊且在省域内住院和门诊特殊病种治疗的救助对象，经三重保障制度综合保障后，年度住院和门诊特殊病种治疗的政策范围内费用个人负担仍然较重、导致基本生活严重困难的上述五类人员，根据我市年度医疗救助资金结余情况，确定倾斜救助，依申请实行倾斜救助。具体救助办法和标准由医保部门会同财政等部门根据年度医疗救助基金筹资使用情况研究制定，避免过度保障。　　 

　　（三）建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制。一是分类建立因病致贫和因病返贫预警机制。全面开展参保人员高额医疗费用支出预警监测，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村脱贫人口，对因病致贫重病患者实行依申请一次性救助。加强部门间信息共享，协同做好风险研判和处置。二是注重动员社会力量参与。鼓励支持慈善救助、商业健康保险、职工医疗互助等发挥综合帮扶作用，引导相关资源向经三重制度保障后负担仍然较重的大病患者倾斜，做到精准防贫，推动共同富裕。 

　　（四）建立动态调整的城乡医疗救助筹资机制。一是做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。全面清理现行各级医疗保障扶贫政策，2023年起我市现行市精准扶贫医疗综合补助政策不再实施。二是动态调整医疗救助筹资标准。合理确定医疗救助筹资标准，并视医疗救助需要、经济社会发展和财政承受能力等情况动态调整，所需资金按现行财政体制分级承担。三是加强医疗救助基金管理。医疗救助基金实行市级统筹和专款专用，年度医疗救助基金有结余的，应全部结转下年度使用，不得挪作他用或转作本级财政下年度预算。年度出现医疗救助基金不足，由历年结余基金支付，历年结余基金不足以支付的，不足部分由市、县（区、管委会）财政按辖区内的医疗救助人数占比各自承担。 

　　（五）提供高效便捷的结算服务。一是先诊疗后付费。对规范转诊且在省域内定点医疗机构住院的第一、二、三类救助对象，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。二是畅通救助获得渠道。第一、二、三、四类救助对象无需申请，实行“一站式”结算，直接获得医疗救助，增强救助时效性。三是加快推进一体化经办服务。建立救助服务事项清单，优化医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。四是提高结算服务便利性。第一、二、三、四类救助对象在定点医药机构门诊特殊病种和住院就诊的，实行“一站式”结算。未得到“一站式”即时结算服务的，可到医保经办机构办理医疗救助对象手工（零星）报销，享受“一窗口”办理。 

　　此外，《实施方案》还从做好参保保障、加强统筹协调、部门职责分工、基金预算管理、基层能力建设、加强宣传引导等方面提出明确要求，保障重特大疾病医疗保险和救助工作落实落细。 

　　四、深度解读 

　　（一）与我市现行医疗救助执行的《莆田市人民政府办公室转发市医保局等部门关于进一步完善城乡居民医疗救助体系实施办法的通知》（莆政办〔2019〕42号）文件相比，新拟定的《实施方案》主要修改内容见下表： 

　　（二）根据闽政办〔2022〕39号文件要求，全面清理现行各级医疗保障扶贫政策。2023年起我市现行市精准扶贫医疗综合补助政策不再实施，2023年1月1日起我市现行的《莆田市人民政府办公室关于继续实施市精准扶贫医疗综合补助政策的通知》（莆政办〔2021〕1号）、《莆田市人民政府办公室关于莆田市精准扶贫医疗综合补助方案补充内容的通知》（莆政办〔2018〕80号）和《莆田市人民政府办公室关于印发<莆田市精准扶贫医疗综合补助方案（试行）>的通知》（莆政办〔2017〕199号）文件废止。 

　　（三）联系人与联系方式：林小燕   0594-2308090