《莆田市“十四五”全民医疗保障专项规划》政策解读

　　一、背景依据

　　医疗保障是减轻群众就医负担、增进人民福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记指出，要加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。为贯彻落实党中央、国务院的工作部署，进一步推进医疗保障高质量发展，保障人民健康，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》《福建省人民政府办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障专项规划的通知》《莆田市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》等文件编制《莆田市“十四五”全民医疗保障专项规划》（以下简称《专项规划》）。《专项规划》明确“十四五”时期莆田市医疗保障发展的总体要求、重点任务和保障措施，是“十四五”时期全市医疗保障工作的重要指南。

　　二、发展目标

　　《专项规划》明确了“十四五”时期我市医疗保障发展的总体目标是：到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。努力实现公平、法治、安全、智慧、协同的“五个医保”，医保基金运行更加高效，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

　　《专项规划》提出了“十四五”时期我市医疗保障发展的14项主要指标与预期目标。到2025年，全市基本医保参保率达到96%以上，基本医保（含生育保险）基金收入规模和支出规模与我市经济社会发展水平更加适应；职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别达到86%和70%左右，重点救助对象符合规定的门诊慢特病和住院医疗费用救助比例达到70%左右；实行按病种分值付费的住院费用占全部住院费用比例达70%以上；国家和省级药品集中带量采购品种达到500个以上，高值医用耗材集中带量采购品种达到10类以上；住院费用跨省直接结算率达70%以上，医保政务服务事项线上可办率达80%以上，医保政务服务事项窗口可办率达100%等。

　　三、主要任务

　　《专项规划》共有六个部分、24项内容，第一、第二部分重点阐述了发展基础和总体要求，明确了“十四五”时期医疗保障发展的指导思想、基本原则和发展目标。第三至第五部分提出了医保建设的三大体系。第六部分是《专项规划》的措施保障。

　　《专项规划》提出，“十四五”期间全市医疗保障工作将重点抓好三大体系建设，促进规划目标实现。

　　一是健全多层次的医疗保障制度体系。主要包括：提升基本医保参保质量。全市医保参保覆盖率要达到96%以上。完善医疗保障待遇保障机制,合理确定基本医保待遇保障水平，到2025年职工医保政策范围内住院费用基金支付比例（含职工大额医疗费用补充医疗保险）达到86%左右、城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例（含大病保险）达到70%左右、重点救助对象符合规定的门诊慢特病和住院救助比例达到70%左右。优化医保基金筹资运行机制和城乡居民医保个人缴费及政府补助结构；提高职工医保统筹基金比重；加大医疗救助财政投入力度,鼓励商业健康保险发展,探索实施长期护理保险制度。

　　二是优化医疗保障协同治理体系。主要包括：优化医疗保障支付机制。深入推进DIP国家试点改革工作。完善医药价格形成机制。推进药品、耗材集中带量采购，采购药品数量达500个以上。助力医药服务供给体系高质量发展。严格药品管理，加强药品追溯协同体系建设，保证药品安全。健全医疗保障基金监管体制。加强大数据的监测与应用，提升基金监管能力。

　　三是构建牢固的医疗保障服务支撑体系。主要包括：优化医疗保障经办服务。到2025年医保政务服务事项线上可办率达80%以上、窗口可办率达100%、住院费用跨省结算率达70%以上。强化法制支撑。规范行政执法，加强普法和培训。推进医保安全发展。依法保护参保人员基本信息和数据安全，维护医保信息平台运行安全。健全医保标准化体系。推进智慧医保建设。推进与政务信息网的互联互通、业务协同及数据共享。强化医保人才支撑。

　　四、关键词、专业名词解释

　　定点医药机构：是指医保定点医疗机构、医保定点零售药店的统称。

　　职工和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例：是指医保基金支付金额占参保人住院发生的符合医保报销政策范围内费用的比例。所谓政策范围内费用，就是住院总费用中扣除医保目录外、起付线等费用后的部分。

　　重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例：是指重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、补充医疗保险报销后，在年度救助限额内按一定比例给予救助。

　　按病种分值付费（即DIP），是利用大数据优势，以“疾病诊断+治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分类和聚类组合，形成每一个疾病与治疗方式组合的标准化定位，赋予一定分值，即病种分值，同时在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下，根据年度医保支付总额、医保支付比例、病例总分值等因素确定分值点值，医疗保障经办机构基于病种分值和分值点值形成支付标准，结合疾病严重程度与违规行为监管辅助目录校正，对定点医疗机构进行付费。