各有关定点医疗机构：

    根据2021年度《莆田市医保定点医疗机构服务协议》、《莆田市医疗保障局关于转发〈福建省医疗保障领域信用管理暂行办法〉的通知》（莆医保综〔2020〕175号）、《关于印发莆田市基本医疗保险定点医疗机构稽核实施办法的通知》（莆医中〔2021〕20号）及国家、省、市相关法律、法规和政策文件要求，为进一步加强对定点医疗机构医保服务质量的检查与规范、提高医保基金使用效率，维护参保患者合法权益，保障医保基金支付安全，市医保中心组织对全市定点医疗机构医疗服务质量开展日常智能稽核与协议履约情况现场稽核。现对2021年第一轮市直辖区定点医疗机构现场稽核情况通报如下：

    一、履约不到位主要表现形式

    （一）医疗文书书写不规范

    1、医疗文书记录不及时：个别医疗机构存在病人已出院，手术记录、病程记录等未书写或书写未完成；中医类、物理康复与治疗的治疗单无治疗医师签字。

    2、无医嘱、无记录收费：如无医嘱收取腹部彩色多普勒超声常规检查、超声计算机图文报告、中换药、鼻饲管置管、纤维蛋白（原）降解产物测定、血浆D-二聚体测定；无手术记录收取超声刀辅助操作、腹腔镜盆腔粘连分离术；可吸收性外科缝线收费与术中记录不一致；使用植入性耗材未贴条形码如可旋转重复开闭组织夹；中医操作项目如中频脉冲电治疗、红外线治疗、中频脉冲电治疗、电动牵引、拔罐疗法等未记录具体执行部位；口腔X线一次成像、曲面体层摄影（颌全景摄影）无病历记录无图像保存有清单收费。

    3、医嘱、记录（报告单）与收费不符：如医嘱开具肾上腺彩色多普勒超声常规检查，清单收取妇科彩色多普勒超声常规检查；无报告单、无记录单收取脑生物反馈治疗、行为矫正治疗、冲动行为干预治疗；胃肠镜报告单记录息肉治疗个数与收费数量不符、镜下治疗方法与收费方法不符；门诊处方药量与处方天数不符；口腔门诊处方记录与收费项目、数量不符。

    （二）未按协议规定办理变更申请：医疗机构名称、法定代表人、诊疗科目、增加床位、科室等许可事项在卫健部门批准变更之日起30个工作日内未按协议规定持书面变更申请办理医保变更手续。

    （三）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查：与患者疾病诊断无关的过度诊疗如病程无记录心脑血管疾病相关诊断症状，医嘱开具心脑血管疾病用药如盐酸氟桂利嗪、养血清脑颗粒、盐酸地芬尼多片；过度检查检验：如把血糖、彩色多普勒超声常规检查做为入院常规检查项目；无指征检查CT和心脏彩超、快速血浆反应素试验（RPR）、尿沉渣试验；打包检测项目。

    （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

    1、13碳、14碳呼气试验使用的尿素胶囊和呼气卡其注册证为国药准字号、器械类，医疗机构将该类串换成试剂收费；

    2、男性阴茎肿物切除术串换成女外阴良性肿物切除术、浅表肿物切除术收费；

    3、足部手术串换成手部手术项目收费；将浅表肿物切除术串换成骨骼肌软组织肿瘤切除术；将口腔X线一次成像（RVG）串换成曲面体层摄影（颌全景摄影）收费；

    4、将四维彩色多普勒串换成产科彩色多普勒超声常规检查收费。

    （五）医、技、护等医保服务人员与医疗机构注册不相符或不匹配

    1、中医、康复科使用未取得相关卫生专业资格证书的康复师或护士执行相关治疗操作，实习生行中医、物理康复与治疗操作时治疗记录单上未双签名。

    2、医师注册医疗机构前即开展诊疗活动。

    （六）收费与实际服务不符的不合理费用

    换药未按病历记录创面或手术切口收费问题突出；留置静脉针输液第二日收取首次静脉输液费用普遍；检验方法不对应就高收费问题；床位未按设置标准收费现象，如5人间收取四人间费用；眼活体组织检查所使用的仪器眼前节测量评估系统与收费不符；有氧训练实际操作与项目内容规范不符。

    （七）违反药品及医疗服务价格规定发生的费用

    1、超医保限定支付范围用药治疗：如盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）、注射用谷胱甘肽、金水宝胶囊、大株红景天胶囊、替格瑞洛、盐酸氨基葡萄糖胶囊等；门诊收取限住院的煎药机煎药。

    2、未经营养风险筛查使用胃肠外营养剂：中/长链脂肪乳、复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）、脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11％)等。

    3、超除外内容收费：如环状混合痔切除术收取一次性管形（肛肠）吻合器；膀胱冲洗收取一次性注射器；收取非除外内容医用留置针贴、医用无菌敷贴、治疗巾、妇检垫、产垫等。

    4、未按计价单位收费：如局部浸润麻醉、咬合检查、等速肌力训练未按计价单位“次”收费；变应原皮内试验未按“组”收费。

    5、无主项目收取加收项：如医疗机构收取健康咨询费；数字化摄影加收X线摄影（每增加一次曝光加收）、X线摄影（加滤线器的加收）。

    6、非医保项目对应成医保项目编码收费：臭氧自体血疗法收取血液稀释疗法、采自体血及保存、血液照射、自体血回收。

    （八）医保刷卡数超出实际进、销数

    抽查的各类药品、耗材进、销、存账目与医保刷卡数量存在账实不符，如三伏贴、特殊缝线。

    （九）其他按照规定不予支付的费用

    1、康复理疗项目如关节松动训练超规定次数收费等；门诊收取住院项目如普通床位费、等级护理；新生儿费用纳入产妇医疗费用医保支付。

    2、降低入院标准：如包皮过长环切术收治入院；个别入院体检住院无相关治疗措施；患者住院治疗期间不在院。

    3、药品、耗材超标准收费：如中药饮片加价率问题、耗材未执行零差率问题，收费高于进货价格。

    （十）按月药品入库与及时率、药品货款结算率不达标

    （十一）口腔门诊部违规类型

    1、普遍未建立购销存管理系统，或建立进销存台账不全，有药品台帐、无耗材台账，或耗材台账没有全做，外送加工类烤瓷冠未入台账、无牙冠加工记录收费；

    2、常见超标准收费，个别无自主定价超价格表标准收费，部分未执行选择的药品（耗材）采购方式和销售限价；

    3、重复收费，如根面平整术重复收取根面平整术（手工根面平整）、根面平整术（后牙）；分解项目收费，如全口牙超声洁治，分解收费龈下刮治、口腔局部冲洗上药；串换项目收费，如曲面体层摄影（颌全景摄影）收取口腔X线一次成像（RVG）。

    （十二）涉嫌虚假治疗：个别医疗机构在中医类、物理康复与治疗类项目治疗过程中，其治疗单上执业医师或多点执业医师签名所在时间出现重叠，甚至在不同医疗机构双边同时签名；医疗耗材虚开票据数目，涉嫌存在虚假诊疗。

    二、检查结果的处理

    根据2021年度《莆田市医保定点医疗机构服务协议》约定,甲方可以根据乙方履约异常情形，对乙方采取约谈整改、拒付费用、中止协议、终止协议等措施。2021年1月起我市开始执行《福建省医疗保险领域信用管理暂行办法》，施行《福建省定点医疗机构信用评分标准》新型监管评价方法，信用等级分A、B、C、E、D五级，对评分C级的医疗机构予以约谈、限期整改失信行为。

三、工作要求

（一）分析问题，及时整改

要求全市定点医疗机构按照检查笔录，逐条及时整改自身存在问题。并对照以上通报问题内容进行自查，举一反三，主动整改到位。

（二）加强政策学习，确保学习成效

    国务院令第735号《医疗保险基金使用监督管理条件》于2021年5月1日起正式实施，新的评分、扣款、行政处罚规则上线，各定点医疗机构要高度重视新法规、规章的实行运用，认真组织学习，加强政策宣传，做到知法、守法、用法，确保合理规范使用医保基金，用好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。

附件：2021年第一轮市直定点医疗机构日常稽核情况与扣款扣分处理汇总表

莆田市医疗保障基金中心

2021年12月30日