日前，我局拟制《关于调整城乡居民基本医疗保险住院待遇政策的通知》，现将政策出台背景和主要内容解读如下：

　　一、政策出台的背景 

　　为贯彻落实《莆田市“十四五”全民医疗保障专项规划》及《福建省医疗保障局关于完善城乡居民医保住院待遇政策的指导意见》（闽医保〔2023〕37号）等有关要求，补齐城乡居民医疗保障短板，进一步提升我市城乡居民医保参保人员住院待遇水平，结合我市城乡居民医保基金运行实际,对城乡居民医保住院报销待遇进行调整。 

　　二、制定依据 

　　1.《福建省医疗保障局关于完善城乡居民医保住院待遇政策的指导意见》（闽医保〔2023〕37号） 

　　2.《福建省医疗保障局关于调整部分医用耗材个人先行自付比例的通知》（闽医保〔2023〕59号） 

　　3.《莆田市人民政府办公室关于印发莆田市“十四五”全民医疗保障专项规划》（莆政办〔2022〕23号） 

　　三、主要内容 

　　（一）调整基本医疗保险报销待遇 

　　我市城乡居民医保参保人员在定点医疗机构住院就医发生的符合医保政策范围内医疗费用，基本医保报销比例市外、市级（三级）、县区级（二级）定点医疗机构分别从40%、60%、75%调整为45%、65%、80%。 

　　（二）调整基本医保住院起付线 

　　我市城乡居民基本医保市级（三级）、县区级（二级）定点医疗机构首次住院起付线分别从800元、500元调整为400元、300元。城乡居民医保参保人员年度内多次住院起付线每次递减100元，直至为零。 

　　（三）调整大病保险报销待遇 

　　我市城乡居民医保参保人员当年度内发生的符合基本医疗保险规定的费用，扣除基本医疗保险普通住院报销后超过大病保险起付线的政策范围内费用纳入大病保险报销范围。报销比例调整为按80%进行报销；参加我市城乡居民医保的特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%。城乡居民大病保险起付线、封顶线按原政策规定执行。 

　　（四）调整按病种和DRG收付费报销政策 

　　城乡居民医保参保人员在市内按病种收付费的病种费用及可另行收费医用耗材统筹基金支付比例调整为一级医院80%、二级医院70%、三级医院60%。城乡居民医保参保人员在省内其他统筹区按病种收付费和按疾病诊断相关分组收付费（DRG）治疗的病种费用及可另行收费医用耗材统筹基金支付比例统一调整为40%。 

　　（五）调整部分诊疗项目个人先行自付比例 

　　对设有个人先行自付比例的诊疗项目，城乡居民医保个人先行自付比例调整为与职工医保一致。 

　　四、执行时间 

　　2023年8月10日起。 

　　五、主要亮点 

　　一是提升住院短板。按照基本医保“保基本、广覆盖”的要求，提升城乡居民基本医疗保险基本段待遇，目前我市城乡居民医保在基层医疗机构报销比例达90%，已属于较高水平，本次调整从参保人员的就医流向分析，提高市内二级、三级和市外定点医疗机构报销比例，同时市内医疗机构的报销起付标准降低，三级定点医疗机构从原800元下调为400元，降幅达50%，进一步提升群众医疗保障水平。 

　　二是减轻大病负担。进一步提高大病保险报销比例，参保人员住院发生的医保政策范围内费用进入大病保险报销的，按照80%进行报销，减轻大病患者医疗费用负担，有效防范化解“因病致贫”风险。 

　　三是支持分级诊疗。此次调整对市外报销比例也进行了适度提升，合理兼顾了我市城乡居民医保患者合理转诊至市外医院的就医需求，同时市内外医疗机构报销比例保持在20%的适度差距，在报销起付线上进一步拉开市内外差距，积极引导城乡居民医保患者市内就诊。 

　　联系人：郑云龙

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