莆医综〔2018〕106号

市医保中心，各县(区、管委会)财政局（计财局），各有关定点医疗机构：

　　为进一步健全我市多层次的医疗保障体系，切实减轻重大疾病患者的医疗费用负担，根据《福建省提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案（试行）》（闽卫农社〔2012〕87号）、《关于扩大福建省农村居民重大疾病医疗保障范围的通知》（闽卫农社〔2013〕57号）和《莆田市财政局 莆田市医疗保障管理局 关于印发莆田市城乡居民基本医疗保险统筹管理实施方案的通知》（莆医〔2017〕6号）文件规定，结合我市实际，现将我市城乡居民基本医疗保险参保人员重大疾病医疗保障范围有关事项通知如下：

　　一、病种范围

　　将急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、尿道下裂、儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、慢性髓细胞性白血病、血友病、苯丙酮尿症、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌和肝癌共23个病种纳入我市城乡居民重大疾病医疗保障范围（具体病种范围及结算编码见附件）。

　　二、定点医院

　　将市内二级及以上医保定点医疗机构和省属三级医保联网定点医疗机构作为我市城乡居民重大疾病定点救治医院，重性精神病定点医院为本市实行按床日定额标准结算住院医疗费用的医保定点精神病专科医疗机构（含综合医院中实行按床日定额标准结算住院医疗费用的精神科）。

　　三、医保支付标准

　　（一）列入按病种收付费管理支付标准

　　1.急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、尿道下裂、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌和肝癌住院医疗费用（包括目录外费用，下同），个人和统筹基金分担比例按《莆田市医疗保障管理局 莆田市卫生和计划生育委员会关于试行开展按病种收费和支付有关工作的通知》（莆医综〔2017〕80号）和《莆田市医疗保障管理局关于对接省内其他统筹区公立医院按病种收费有关事项的通知》（莆医综〔2018〕15号）文件规定执行。

　　2.唇腭裂和儿童先天性心脏病住院治疗合规医疗费用报销比例80%。

　　（二）列入门诊特殊病种管理支付标准

　　1.Ⅰ型糖尿病门诊治疗按糖尿病结算，合规医疗费用报销比例与同级别医院的住院报销比例一致，年度封顶线6000元。

　　2.耐多药肺结核门诊治疗按结核病规范治疗结算，合规医疗费用报销比例100%，年度封顶线7000元。

　　3.血友病门诊治疗合规医疗费用报销比例80%，年度封顶线5.4万元。

　　4.苯丙酮尿症门诊治疗合规医疗费用报销比例70%，年度封顶线2万元。

　　5.慢性髓细胞性白血病门诊治疗医疗费用报销比例80%，年度封顶线11万元。

　　（三）列入按床日定额标准结算管理支付标准

　　重性精神病患者在本市实行按床日定额标准结算住院医疗费用的医保定点精神病专科医疗机构（含综合医院中实行按床日定额标准结算住院医疗费用的精神科）住院费用执行按床日定额标准结算，定额标准和医保报销待遇按《莆田市医疗保障管理局 莆田市财政局关于在医保定点精神病专科医疗机构实行按床日定额标准结算住院医疗费用的通知》（莆医综〔2018〕7号）文件规定执行。

　　（四）其他结算方式支付标准

　　1.儿童白血病住院治疗合规医疗费用报销比例80%。

　　2.终末期肾病门诊治疗费用实行限额控制，单次在定点医疗机构发生的血液透析治疗费用由医保基金按照80%比例给予报销，定额报销费用从医保统筹基金列支，年度报销不设封顶线。

　　3.艾滋病机会感染住院医疗费用在扣除各种项目补助、减免及免费使用药品等费用后，合规医疗费用按80%报销。

　　（五）城乡居民医疗救助支付标准

　　属于城乡居民医疗救助对象的，终末期肾病由城乡居民医疗救助基金支付定额标准的20%，医疗救助不受封顶线限制。其他病种救助标准按《莆田市人民政府办公室转发市医改办等部门关于完善城乡居民医疗救助体系的实施办法(试行)的通知》（莆政办〔2017〕77号）文件规定执行。

　　四、其他事项

　　（一）重大疾病不再到医保经办机构进行登记，由定点医疗机构直接按文件规定给予即时刷卡结算，部分执行莆田市结算编码的病种，如在省属三级医保联网定点医疗机构无法实现“一站式”即时刷卡结算，凭报销所需材料到医保经办机构窗口办理报销。

　　（二）执行我市自行编制结算编码的病种，若今后省里有统一编制结算编码，则执行全省统一的结算编码。

　　（三）《关于扩大莆田市农村居民重大疾病医疗保障范围的通知》（莆卫农〔2013〕350号）和《莆田市卫生局 莆田市财政局 莆田市民政局关于将苯丙酮尿症纳入农村居民重大疾病保障范围的通知》（莆卫农〔2014〕200号）文件规定不再执行。

　　（四）本通知由莆田市医疗保障管理局负责解释。本通知自2018年9月1日起执行，之前相关规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。

　　附件：莆田市城乡居民基本医疗保险参保人员重大疾病医疗保障病种范围和结算编码

　　莆田市医疗保障管理局 莆田市财政局         

　　2018年8月24日        

　　（此件主动公开）