莆劳社[2007]219号

莆田市工伤保险参保职工

就医和医疗费用结算管理办法

各定点医院，市、县、区社保中心：

为规范工伤职工就医和医疗费用结算管理，保障工伤职工权利，根据国务院《工伤保险条例》、莆田市劳动和社会保障局《关于加强工伤保险医疗服务管理的通知》（莆劳社【2007】133号）和《莆田市工伤保险定点医疗机构服务协议文本》（莆劳社【2007】170号）文件精神，制定本办法。

第一条 【适用范围】参加本市工伤保险的用人单位工伤职工（以下简称工伤职工）就医和费用报销以及工伤保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）医疗费用结算管理按本办法执行。

第二条 【定点医疗机构职责】定点医疗机构应当设立工伤保险医疗管理机构，负责工伤职工的就医管理及医疗费用结算工作，严格做好入院审查，防止发生冒名顶替及挂床现象，及时向社保经办机构反馈医疗管理存在的问题。

第三条 【费用结算原则】除交通事故外，工伤职工在医疗机构治疗工伤的住院医疗费用，采取先记帐后结算的方式，由社保经办机构直接支付给定点医院。门诊费用由用人单位现金支付，治疗结束后到社保经办机构报销。

第四条 【初次治疗】工伤职工医治受伤部位及职业病时，必须持单位介绍信、本人身份证及押金1000元到定点医疗机构就医；用人单位应在5日内向定点医疗机构提交《工伤职工在协议医院治疗费用记帐申报表》（样式付后）。

第五条 【继续治疗】工伤职工伤愈出院后，确因伤口再次感染，或需要取钢板等二次手术，须经医院确诊并填写《工伤职工继续治疗申请表》（附后），经社保经办机构同意后，持该表及单位介绍信、身份证到定点医疗机构继续住院治疗。

第六条 【旧伤复发】旧伤复发的工伤职工需要住院治疗的，由定点医疗机构提出意见，经社保经办机构审核，市劳动能力鉴定委员会确认，持《工伤职工旧伤复发治疗申请表》（附后）及单位介绍信、身份证到定点医疗机构住院治疗。

第七条 【转诊转院】工伤职工在定点医疗机构住院治疗受伤部位或职业病时，因病情需要市内转诊治疗的，由就诊的定点医疗机构出具转诊证明到经办机构办理审批手续后，可持《工伤职工转诊转院治疗申请表》（附后）、单位介绍信、本人身份证及押金1000元到本市其他定点医疗机构治疗；确需转外地治疗的，必须由定点医疗机构提出意见，报当地社保经办机构办理审批后方可转外地医疗机构治疗。在外埠医治工伤的费用，先由用人单位垫付

第八条 【因公外出异地治疗】职工因公外出期间发生工伤事故，可就近在外埠医疗机构救治，用人单位应当在伤害发生后7日内向经办机构报告。经外埠医院抢救脱离危险，伤情稳定后，应及时转到本市定点医疗机构进行治疗时，须持单位介绍信、本人身份证及押金1000元。工伤职工在外埠医治工伤的费用，先由用人单位垫付。受伤人员被市劳动保障行政部门认定为工伤后，由用人单位持工伤认定结论材料、就诊病历、医疗费收据、费用明细清单和工伤保险待遇核准表，到经办机构办理报销手续。

第九条 【工伤急救】用人单位职工突发工伤事故，情况紧急时，应将受伤职工就近送医保定点医疗机构急救，用人单位应在3日内向经办机构报告，病情稳定后应及时转定点医疗机构继续治疗。手续与初次治疗一样。

第十条 【企业欠费】用人单位欠缴工伤保险费的，经办机构于欠缴次月书面通知定点医疗机构，定点医疗机构自接到通知的次日起，欠缴单位工伤职工就医发生的医疗费用由用人单位支付。

第十一条 【医疗费用报销标准】除交通事故外，工伤职工在定点医疗机构治疗工伤的住院医疗费用，属于福建省劳动和社会保障厅编印的《福建省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版），由工伤保险基金列支，超范围用药自付。抢救期间输血按80%报销。在国家尚未出台《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险住院服务标准》前，参照医疗保险相关目录执行，三级医院住院的每日床位费不超过30元，二级医院住院的每日床位费不超过20元。工伤职工因伤情需要，确需使用人工器官、体内放置材料等目录外特殊诊疗项目的，由经治医院提出意见，工伤职工申请，用人单位同意。报销的标准为：国产按100%、合资为85%、进口为70%。

第十二条 【费用结算程序】:定点医疗机构负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并出具发票和费用清单，并在清单上注明自费项目和金额。同时应在每月10日前将上月已出院的工伤人员的住院医疗费用情况（附表），报送签订协议的社保机构审核备案。用人单位应在工伤职工医疗终结出院后5个工作日内，填报福建省社会劳动保险局印制的福建省工伤保险待遇核准表（附：出院小结、医嘱单、医疗终结表、医疗费用发票及费用清单，工伤认定书、工伤认定申请表、身份证复印件、近期照片一张）等相关资料，在单位或待遇领取人意见栏应写明自付的金额。当地社保经办机构接件5个工作日内审核后报送市劳动和社会保障局驻行政服务中心窗口，由窗口送达至与定点医疗机构签订服务协议的社保经办机构，该机构复核后，每月20日拨付给医院。（定点医院交治疗材料给企业→该企业收集治疗材料给所在地社保经办机构→市劳动和社会保障局驻行政服务窗口→签订服务协议的社保经办机构→拨给医院）。

第十三条 本办法从2007年10月1日起执行。

附：《工伤职工在协议医院治疗费用记帐申报表》

《工伤职工继续治疗申请表》

《工伤职工旧伤复发治疗申请表》

《工伤职工转诊转院治疗申请表》

《工伤保险定点医院伤残职工医疗费用汇总表》

莆田市劳动和社会保障局

二○○七年九月二十七日

主题词：社会保障工伤保险 医疗费用 结算办法

抄 送：省劳动和社会保障厅，省社会劳动保险局

莆田市劳动和社会保障局办公室 2007年9月30印发

工伤保险定点医院伤残职工医疗费用年月份汇总表

定点医院（公章） ： 填报日期： 年 月 日

注：1、定点医院每月应向协议社保机构申报。 2、本表一式三份，医院一份，社保二份

工伤职工在协议医院治疗费用记帐申报表

申报单位： 申报时间：

工伤职工继续治疗申请表

单位名称：

工伤职工旧伤复发（康复）治疗申请表

单位名称：

工伤职工转诊转院治疗审批表

单位名称：（章）