学生姓名
性 别
出生年月
联系电话
毕业学校
身份证
号码
父亲姓名
母亲姓名
录取高校
专业
高校地址
（省、市）
困难类型
□低保户 □孤儿 □单亲
□特困□烈士子女□其他
家
庭
基
本
情
况
村（居）委会
意见
（盖章）
年 月 日
乡镇（街道）
民政部门意见
县区（管委会）教育局（事务局）
审核意见
市教育局
备注：1、“困难类型”请在相应方框前打“√”，并附相关证明材料；2、录取通知书复印件；3、身份证复印件
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