莆田市医疗保障局关于在村卫生所(社区卫生服务站)开展高血压病、糖尿病门诊特殊病种刷卡结算的政策解读

来源:莆田市医疗保障局      发布时间:2020-02-08 14:39    点击数:    字号:       默认

  2020年2月5日,我局印发了《莆田市医疗保障局关于在村卫生所(社区卫生服务站)开展高血压病、糖尿病门诊特殊病种刷卡结算的通知》(莆医保基金〔2020〕26号),自2020年3月1日起,在村卫生所(社区卫生服务站)开展高血压病、糖尿病(以下简称“两病”)门诊特殊病种刷卡结算。现对有关内容解读如下:

  一、政策出台的必要性

  根据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国务院扶贫办关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》(医保发〔2019〕57号)等文件精神,为确保常见病、慢性病能够在县乡村三级医疗机构获得及时诊治,方便农村居民看病就医,解决医保服务人民群众“最后一公里”问题,促进分级诊疗机制形成,经我局研究决定,在医保定点村卫生所(社区卫生服务站)可开展“两病”门诊特殊病种刷卡结算,让参保群众就近就医,促进分级诊疗机制形成。

  二、在村卫生所看“两病”门诊特殊病种要不要定点?

  在村卫生所看“两病”门诊特殊病种前要先到医保经办机构申请变更定点医院,村卫生所(社区卫生服务站)可作为两家门诊特殊病种定点医疗机构之一,在选定的定点医疗机构就诊的方可享受门诊特殊病种医保报销待遇。医保定点村卫生所(社区卫生服务站)只限就诊“两病”门诊特殊病种。

  三、“两病”门诊特殊病种在医保定点村卫生所(社区卫生服务站)就诊报销比例是多少?

  城乡居民医保“两病”门诊特殊病种在医保定点村卫生所(社区卫生服务站)就诊不设起付线,政策范围内费用报销比例为90%,年度封顶线为4000元。职工医保“两病”门诊特殊病种在医保定点村卫生所(社区卫生服务站)就诊,医保报销按原政策规定执行(即:个人账户余额大于2000元时,医疗费用由个人账户支付。个人账户余额小于或等于2000元时,符合门诊特殊病种支付范围的医疗费用由统筹基金支付,年度起付线为500元,起付线以上部分报销比例为85%)。职工医保在村卫生所(社区卫生服务站)普通门诊和门诊特殊病种个人自付部分费用可由个人账户支付。

  四、在医保定点村卫生所(社区卫生服务站)就诊使用胰岛素及其类似药物可以报销吗?

  因胰岛素的使用需要选择合适的剂型、剂量和注射时间,且过量使用胰岛素可使血糖过低等因素,为确保参保群众用药安全,参保人员在医保定点村卫生所(社区卫生服务站)就诊暂不得使用胰岛素及其类似药物(药品分类代码:XA10A),如有使用,其费用医保基金暂不予支付。

  五、村卫生所开展“两病”门诊特殊病种刷卡结算后怎么监管?

  由于全市医保定点村卫生所数量比较多,为做好医保定点村卫生所“两病”门诊特殊病种刷卡结算工作,各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)要加强对医保定点村卫生所(社区卫生服务站)的管理,尤其要督导医保定点村卫生所(社区卫生服务站)认真核对参保人员社会保障卡信息,做到“人卡相符”,确保医保基金合规使用,提高医保基金使用安全性。市医保中心要加强医保定点协议管理,完善医保服务协议,细化服务协议的条款内容和违规处理流程,强化协议双方的履约责任。

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