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关于莆田市职工基本医疗保险家庭健康账户使用管理办法的政策解读

2020年02月11日 10:57        字号:   

  

  为提高职工基本医疗保险个人账户基金的使用效率,减轻参保人员医疗费用负担,贯彻落实2019年全省医药卫生体制改革工作推进会精神,根据《福建省医疗保障局关于完善职工基本医疗保险个人账户管理的通知》(闽医保〔2019〕118号),结合我市实际,我局印发《莆田市职工基本医疗保险家庭健康账户使用管理办法》,为使社会公众更全面了解家庭健康账户(也称家庭共济子账户,下同)使用办法,现解读如下:

  一、政策出台背景

  为提高职工基本医疗保险个人账户基金的使用效率,增强职工医保个人账户基金家庭互助共济作用,切实减轻参保人员医疗费负担。

  二、政策依据

  《福建省医疗保障局关于完善职工基本医疗保险个人账户管理的通知》(闽医保〔2019〕118号)

  三、主要内容

  (一)家庭健康账户的定义

  家庭健康账户指从本市职工基本医疗保险参保人员个人账户(简称个人账户,下同)的实际结余资金中划出部分资金设立医疗保险家庭健康账户(简称家庭健康账户,下同),用于本人及其指定的子女、配偶等直系亲属(简称指定家庭成员),成立家庭医疗共济网。

  (二)家庭健康账户成立条件

  家庭健康账户的资金为职工医保个人账户实际结余资金超过3000元的部分。

  (三)家庭健康账户使用人员

  家庭健康账户用于职工医保本人及其指定的子女、配偶等直系亲属(简称指定家庭成员)。

  (四)如何办理家庭健康账户成立家庭医疗共济网

  参保人员可根据家庭成员的医疗需求,填报《莆田市医保家庭健康账户家庭医疗共济网申请表》,到本市医保经办机构窗口申请建立本人“家庭医疗共济网”,指定家庭成员使用本人家庭健康账户的先后顺序,并按指定的顺序支付符合家庭健康账户资金支付范围的费用。每个参保人员只能参加一个“家庭医疗共济网”。

  (五)家庭健康账户资金使用范围和使用办法

  1.家庭健康账户资金可用于支付参保人员本人和指定家庭成员在市内定点医疗机构门诊和住院发生的、由个人承担的医疗费用(包括生育医疗费用);可在市内定点零售药店支付购买药品(准字号药品、中药饮片)、医疗器械(食药监械字、药监械字)、消毒用品(卫消字)费用;可用于支付在市内定点医疗机构发生的预防性免疫二类疫苗费用;可在规定的市内健康体检机构支付健康体检费用;可用于支付入住市内医保定点医养结合养老机构的70岁以上患慢性病行动不便、重度残疾患者的床位费。参保人员和指定家庭成员凭社保卡、《莆田市医保家庭健康账户家庭医疗共济网申请表》复印件到定点医疗机构或定点零售药店直接刷卡结算费用。参保人员和指定家庭成员在异地基本医疗保险定点医药机构发生的、符合上述规定的医疗费用,可参照执行。

  2.参保人员本人和指定家庭成员缴纳城乡居民基本医疗保险费用、大额医疗费用补充医疗保险费和工会职工医疗互助金筹资中的职工个人缴纳部分,可由家庭健康账户资金支付。经残联等相关部门审批登记、符合条件的盲人医疗保健按摩机构,纳入基本保险协议管理范围,允许家庭健康账户资金支付盲人医疗保健相关按摩费用。

  3.参保人员本人和指定家庭成员在具备相应资质的商业保险公司购买与基本医疗保险相衔接的、不具有理财投资性质的商业补充健康保险,以及续缴原在具备相应资质的商业保险公司购买的商业补充健康保险,该保险费可由家庭健康账户资金支付,参保人员和指定家庭成员凭社保卡、《莆田市医保家庭健康账户家庭医疗共济网申请表》复印件到具备相应资质的商业补充健康保险医保网点直接刷卡结算保险费。

  4. 家庭健康账户建立后,参保人员就医购药、购买商业补充健康保险等合规费用先由家庭健康账户资金支付,后由个人医保账户资金支付。

  5. 家庭健康账户的结转、继承等按照基本医疗保险个人账户的有关管理规定执行。参保人员因调离本市等原因转移基本医疗保险关系的,其家庭健康账户的实际结余金额归并到个人账户内,随同基本医疗保险关系一并转移。

  附件:莆田市医保家庭健康账户使用事例

  

附件:

莆田市医保家庭健康账户使用事例

  家庭健康账户指参保人员个人账户资金中超过3000元部分作为家庭健康账户资金。参加我市职工医保和城乡居民医保的家庭成员可申请成立家庭医疗共济网,指定使用健康账户的先后支付顺序,共用健康账户资金。每个参保人员只能加入一个家庭医疗共济网。在需要使用健康账户资金为家庭成员支付医疗费用时,参保患者直接凭本人的社会保障卡刷卡结算(职工住院及门诊特殊病种的个人账户使用按原规定执行)。

  比如,王先生和妻子陈女士都是职工医保参保人员,王先生个账余额10000元、陈女士个账余额5000元,那么王先生健康账户有7000元、陈女士健康账户有2000元。王先生为其妻子陈女士、儿子(参加城乡居民医保)和父母(参加城乡居民医保)建立了家庭医疗共济网,并指定王先生本人为第一支付人、陈女士为第二支付人。

  1.若王先生发生费用,支付顺序为:先从王先生的健康账户中支付,王先生健康账户用完后,其次从王先生的个账余额支付,个账余额用完后,再从陈女士的健康账户支付,若陈女士的健康账户也用完,剩下的自付部分医疗费就要用现金支付。

  【本人健康账户—本人个账—家庭其他人健康账户(按支付顺序)—现金支付)】

  2.若王先生的妻子陈女士发生费用,通过家庭医疗共济网,直接使用陈女士的社会保障卡刷卡结算,支付顺序为:先从陈女士的健康账户余额中支付,陈女士的健康账户用完后,再从陈女士的个账余额支付,陈女士个账余额用完后,再从王先生的健康账户余额中支付,若王先生的健康账户也用完,剩下的自付部分医疗费就要用现金支付。

  【本人健康账户—本人个账—家庭其他人健康账户(按支付顺序)—现金支付)】

  3.若王先生的儿子发生费用,通过家庭医疗共济网,直接使用其儿子的社会保障卡刷卡结算,支付顺序为:先从王先生的健康账户余额中支付,王先生的健康账户用完后,再从陈女士的健康账户余额中支付,若陈女士的健康账户也用完,剩下的自付部分医疗费就要用现金支付。

  【第一支付人健康账户—第二支付人健康账户—现金支付)】

  4.王先生的父母发生费用支付顺序参照王先生的儿子支付方式。

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