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莆田市医疗保障局 莆田市财政局转发福建省医疗保障局 福建省财政厅关于完善生育保险与职工基本医疗保险合并实施有关政策的通知

2020年02月27日 11:45        字号:   

莆医保综〔2020〕34号

市医保中心,各县(区、管委会)医保分局、财政局(计财局),各定点医疗机构,各有关商业保险公司:

  现将《福建省医疗保障局 福建省财政厅关于完善生育保险与职工基本医疗保险合并实施有关政策的通知》(闽医保〔2019〕114号)文件转发给你们,并结合我市实际提出以下贯彻意见,请一并遵照执行:

  一、关于灵活就业人员生育保险待遇问题

  以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的人员不参加生育保险,发生的生育医疗费用按其所参加的职工基本医疗保险待遇政策及基金支付,不享受生育津贴。

  二、关于生育医疗费用报销标准问题

  两险合并实施后,职工生育产前检查(含保胎和先兆流产)、计划生育手术、流产(1-3个月)费用仍执行原生育保险最高报销限额规定,限额标准800元;职工生产、异位妊娠、流产(4-7个月)等生育住院医疗费用(含生育按病种收付费,下同)按照职工基本医疗保险住院待遇执行,不再执行原生育保险限额标准。

  三、关于两险中断补缴和等待期支付规定问题

  (一)职工基本医疗保险

  1.首次参加职工基本医疗保险的参保人员,连续参保时间(含视同缴费年限)不满12个月的,职工医保报销比例(包括职工住院、门诊特殊病种、大额医疗费用补充医疗保险,下同)按我市正常职工基本医疗保险报销比例的50%执行。连续参保时间(含视同缴费年限)满12个月及以上的,享受正常职工基本医疗保险待遇。

  2.参保人员职工基本医疗保险关系中断时间不超过3个月,一次性补缴后,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金按规定予以支付。

  3.参保人员职工基本医疗保险关系中断时间超过3个月,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付,愿意补缴的在一次性补缴后12个月内、不愿意补缴的在重新参保缴费24个月内,职工医保报销比例按我市正常职工基本医疗保险报销比例的50%执行。

  (二)生育保险

  1. 职工在分娩、妊娠终止、实施计划生育手术前生育保险连续缴费满12个月的(含当月,下同),才可享受生育津贴。首次参保人员,生育保险连续缴费不满12个月的,其生育医疗费用按我市正常职工生育保险待遇的50%执行,不享受生育津贴;生育保险连续缴费满12个月及以上的,享受正常职工生育保险待遇(包括生育津贴和生育医疗费用,下同)。

  2.参保人员生育保险关系中断时间不超过3个月的,一次性补缴后中断缴费期间的生育保险待遇按规定予以支付;一次性补缴后,累计连续缴费满12个月的,享受正常职工生育保险待遇。

  3.参保人员生育保险关系中断时间超过3个月,中断缴费期间不享受生育医疗费用待遇,愿意补缴的在一次性补缴后12个月内,其生育医疗费用按正常职工生育保险待遇的50%执行,在补缴后累计缴费达到12个月的,生育津贴待遇按照50%执行;不愿意补缴的在重新参保缴费24个月内,其生育医疗费用按正常职工生育保险待遇的50%执行,生育津贴待遇按首次参保人员政策执行。

  四、其他相关问题

  (一)单位在职男职工按规定参加生育保险,且符合国家和我省计划生育政策的,其未就业配偶未参加生育保险或基本医疗保险(包括职工、城乡居民)的,可按原规定申请按照男职工未就业配偶享受生育医疗费用报销,不享受生育津贴。?

  (二)符合生育按病种收付费的病例,定点医疗机构均要纳入按病种收付费管理,如发现不纳入按病种收付费,或退出原因不合理的病例,医保基金不予支付,已支付的向医疗机构追回。

  (三)定点医疗机构在办理参保职工生育出院登记时,需按医保接口规范上传相应的生育信息。(旧接口:在出院登记的接口规范bqbm00字段上传相应的生育编码;新接口:在通用收费的接口规范amc020、amc026、amc028、amc029、bmc041上传相应的生育信息。其他生育接口规范保持不变。)

  本通知自2020年3月10日起施行,之前相关规定与本通知规定不一致的以本通知规定为准。本通知由莆田市医疗保障局负责解释。

  莆田市医疗保障局 莆田市财政局

  2020年2月26日      

  福建省医疗保障局 福建省财政厅关于完善生育保险与职工基本医疗保险合并实施有关政策的通知

  闽医保〔2019〕114号

各设区市医保局、财政局,平潭综合实验区社会事业局、财政金融局,省医保中心:

  为贯彻执行好《福建省医疗保障局 福建省财政厅 国家税务

  总局福建省税务局关于印发<福建省全面推进生育保险与职工基

  本医疗保险合并实施工作方案>的通知》(闽医保〔2019〕101号)

  精神,进一步明确和完善两险合并实施有关政策,经研究,现就

  有关“两项保险”合并实施的有关具体政策明确如下:

  一、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(简称“灵活就业人员”),可选择参加城乡居民医保或职工基本医保,不参加生育保险,发生的生育医疗费用按其所参加的基本医疗保险待遇政策及基金支付,不享受生育津贴。

  二、缴费基数的上下限,由各统筹区统一按不高于300%和不低于60%的各统筹区全口径城镇单位就业人员平均工资确定。

  三、生育津贴与产假工资不重复发放。参保人员由职工基本医疗保险基金支付生育津贴期间,用人单位不再发放工资。

  四、统一执行职工基本医疗保险中断补缴、等待期和相应待遇政策。中断参保期间不享受职工医保和生育保险待遇。等待期内职工医保待遇和生育保险待遇均按统筹区内正常参保缴费人员待遇的50%支付。

  五、两险合并实施后,生育保险基金收入暂不纳入全省职工医保基金统筹范围。

  六、生育保险关系随职工医保关系一并转移接续(不区分省内外)。

  七、各统筹区要认真研究两险合并实施中可能遇到的问题,提前做好风险评估和化解预案,确保两险合并实施政策平稳衔接。合并实施中当现的个案问题要认真对行、妥善处理,并及时报告。各统筹区要同步贯彻落实本通知与闽医保〔2019〕101号要求,确保全省两险合并实施政策统一;今后调整当地现有生育保险和职工基本医疗保险参保政策、待遇政策的,在政策出台之前须报省医保局会省财政厅审核同意。

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