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莆田市医疗保障局关于印发《莆田市医保基金监管方式创新试点实施方案》的通知

2019年12月16日 17:19        字号:   

莆医保稽查〔2019〕111号

市医疗保障基金管理中心,各县(区)医疗保障分局:

  为做好我市医保基金监管创新试点工作,加快建立基金监管长效机制,提高监管效能,更好发挥医保基金效益,根据《福建省医疗保障局关于印发<福建省医保基金监管方式创新试点实施方案>的通知》(闽医保〔2019〕76号),现将《莆田市医保基金监管方式创新试点实施方案》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。

  莆田市医疗保障局

  2019年12月16日

  (此件主动公开)

  莆田市医保基金监管方式创新试点实施方案

  为加强医保基金监管,切实维护医保基金安全,结合我市实际,制定本实施方案。

  一、总体要求

  (一)目标任务

  在全市开展医保基金监管方式创新试点工作,到2021年形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准,推动我市医疗保障基金监管工作取得新突破。

  (二)基本原则

  一是上下联动。建立试点工作协调机制,明确职责,加强协调配合,统筹抓好落实。

  二是多方参与。多渠道、多形式引入社会资源参与试点工作。运用现代信息化技术,提升基金监管的覆盖面、精准度、和时效性。

  三是加强考核。建立健全绩效考核评价指标体系,结合基金监管实际绩效科学开展考核评价。

  二、工作内容

  (一)建立医保基金监管信用体系

  在医疗保障信息平台上设立医保基金监管信用系统,将定点医疗机构、定点药店、医保医师(药师)纳入医保基金监管信用体系并实行信用积分管理制度。

  1.定点医疗机构。对虚构医疗服务、分解住院、挂名住院、伪造医疗文书和票据、提供虚假发票、未按诊疗规范和医保目录限定支付范围开具处方、违规收费、违规认定门诊特殊病种等欺诈骗保行为,根据情节给予相应扣分。对扣分达到一定分值的机构,采取列入重点监控、警告、暂停或解除医保定点协议、列入医保失信黑名单等处理措施。

  2.定点药店。对与医务人员串通欺骗患者购买回扣药品、伪造外配处方、违法违规套保及贿赂医保管理系统人员等行为,根据情节给予相应扣分。对扣分达到一定分值的定点药店,采取列入重点监控、警告、暂停或解除医保定点协议、列入医保失信黑名单等处理措施。

  3.医保医师(药师)。建立医保医师(药师)代码库,对未按诊疗规范开具(调配、审核)处方、实施不必要检查或治疗、收受回扣等行为,根据情节给予相应扣分。对扣分达到一定分值的医师(药师),采取列入重点监控、警告、暂停或取消医保医师(药师)资格、列入医保失信黑名单等处理措施。

  (二)建立医保基金智能监控系统

  引入第三方信息技术服务机构,利用AI技术、网络技术、云计算等新技术,建立医疗保障智能监控信息系统,通过视频监控、人脸识别、智能审核等实现事中、事后全程监管。

  1.开发医保视频云监控系统。在医疗机构的收费处、取药窗口、特殊门诊等关键场所安装“电子眼”,实现对参保人员就医刷卡24小时监管。

  2.建立智能审核系统。在现有全市“三保合一”平台的基础上,建立医保智能审核系统,对重点药品耗材使用、医疗服务行为、收费、基金使用等情况实现数据质量控制、适时审核控制、事后流程监管。

  3.探索开发人脸识别技术。通过“刷脸+定位”双重认证,识别医保医师(药师)身份,杜绝冒名顶替、违规操作等行为;将人脸识别技术延伸应用到参保人员,杜绝人卡不一、欺诈骗保等行为。

  (三)完善医保服务现场监管

  完善医保服务站制度,开展驻点医疗机构现场巡查,核实就诊参保人员身份与病情,监督医保支付范围内医疗服务行为,接受并处理投诉举报。探索实行医保定点单位网格化管理,按辖区将医保定点医疗机构、药店划分为网格片区,建立“第一责任人”制度,配备监管人员对责任区各定点医疗机构、药店进行监管。

  (四)引入第三方监管力量

  加大政府购买服务力度,引入商业保险机构、医药专家、信息技术服务机构等第三方力量,共同参与医保基金监管、医疗稽核、专项行动等,建立健全数据筛查、病历审核等合作机制,促进医保基金监管高效、精准。

  (五)构建联动监管机制

  各县(区)医保部门要加强与辖区公安、卫健、市场监管等部门的沟通配合,建立健全定期会商、统一部署、联合检查、信息共享、数据融合、案件移交、联合惩戒等工作机制。针对重大举报案件、医保基金监管重点难点问题,加强市、县(区)医保部门纵向联动,强化监督检查合力。加强“三保合一”平台、智能审核系统等平台联动,运用大数据分析为打击欺诈骗保提供线索。

  三、进度安排

  (一)试点启动(2019年11月—12月)

  市医保局根据省医保局的部署,制定试点实施方案,启动我市医保基金创新试点工作。

  (二)试点实施(2019年12月—2021年4月)

  各县(区)医保分局根据试点实施方案开展试点各项工作,及时向市医保局报告工作进展、成效和问题。

  (三)中期评估(2020年4月—5月)

  市医保局对我市医保基金监管方式创新试点工作进行中期调研,阶段性总结经验,研究遇到的情况及问题,形成中期评估报告,组织开展相关督导调研、经验交流。

  (四)总结评估(2021年4月—5月)

  市医保局组织对我市医保基金监管方式创新试点工作成果进行提炼总结,组织开展总体评估工作。

  四、保障措施

  (一)强化组织领导。市级建立医保基金监管方式创新试点联席会议制度,由分管医保部门的副市长牵头统筹推动,市医保局具体召集,公安、卫健、市场监管等部门共同参与,加强试点工作的组织实施和协调指导。各县(区)、湄洲湾北岸经济开发区、湄洲岛国家旅游度假区参照建立联席会议制度,健全具体工作机制,积极组织试点各项工作,重大事项及时向本级政府(管委会)和市联席会议报告。

  (二)明确部门职责。市医保局组织全市实施医保基金监管创新试点工作实施方案,按季向省医保局汇报工作进展,协调解决试点工作推进中的问题和困难,做好交流宣传工作。各县(区)医保部门组织实施本辖区试点工作,于每季度结束后5日内向市医保局报送工作进展情况报告,及时研究解决本辖区工作中的问题和困难,扎实推进试点相关工作。公安、卫健、市场监管等相关部门,根据本部门职责和医保基金监管方式创新实施方案的要求抓好落实,齐抓共管,共同做好医保基金监管工作。

  (三)落实经费保障。建立多渠道资金保障机制,加强医保基金监管信用系统和职能监控系统建设,积极探索以购买服务方式引入第三方力量开展监管。

  (四)积极探索创新。各地要结合深化医改,积极创新基金监管方式,破解基层监管瓶颈问题,重点关注线索发现、调查核实、处罚激励等方面,立足监管实际,突出地方特色,促进形成医保基金监管新模式、新机制。

  (五)加强效果评价。以建立健全试点组织领导机制和跨部门、跨行业、跨机构协同工作机制、监管体系完善程度、线索查办效率、定点医药机构查处情况等作为重点,定期开展效果评价,及时总结经验,推动试点工作出实招、见实效。

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