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莆田市医疗保障局 莆田市财政局关于进一步深化定点医疗机构医保支付方式改革的通知

2019年12月04日 11:12        字号:   

莆医保综〔2019〕108号

市医保中心,各县(区、管委会)财政局(计财局)、医保分局,有关医疗机构:

  为进一步深化医保定点(简称定点,下同)医疗机构医保支付方式改革,强化定点医疗机构内部管理,控制医疗费用不合理增长,确保医保基金运行安全,更好地维护人民群众的切身利益,根据《中共莆田市委办公室 莆田市人民政府办公室印发<关于深化“三医联动”改革的实施意见>的通知》(莆委办发〔2019〕42号)精神,决定进一步调整定点医疗机构基本医疗保险(包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险,简称医保,下同)支付方式。现就有关事项通知如下:

  一、关于定点公立乡镇卫生院(社区卫生服务中心)执行平均定额结算的问题

  (一)有设置住院的定点公立乡镇卫生院(公立社区卫生服务中心),设置住院的当年实行按项目结算,第二年(自然年,下同)起实行平均定额(住院总费用,下同)结算;如原执行按项目结算,并已设置住院满一年的,次年(自然年)起直接转为平均定额结算。

  (二)首次执行的平均定额指标为该公立乡镇卫生院(公立社区卫生服务中心)上一年次均住院费用(包括职工医保和城乡居民医保)。

  二、关于门诊部等医疗机构执行总额控制的问题

  (一)执行总额控制的定点医疗机构,门诊特殊病种、住院开展基本医疗保险、职工大额医疗费用补充医疗保险、城乡居民大病保险和意外伤害医疗保险付费总额控制(即门诊特殊病种和住院医保统筹基金支付总额控制,下同),分别执行职工医保总额控制指标和城乡居民医保总额控制指标。

  (二)2020年前(不含2020年)已确认定点,精神病专科医疗机构、有执行按床日结算的综合医疗机构内设的精神科自确认定点之日起第四年(自然年,下同)及以上的,在执行按床日结算的同时执行总额控制;非一体化卫生服务站、各类非公立门诊部、参加改制的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、养老服务机构内设的医疗机构、职工医保和城乡居民医保统筹基金支付总金额(包括基本医疗保险段和大病保险段,下同)在200万元及以上的中医医院、其他一级医疗机构(公立乡镇卫生院和公立社区卫生服务中心除外)和二级及以上医疗机构自确认定点之日起第四年及以上的直接转为总额控制。

  (三)2020年起新增为定点,非一体化卫生服务站、各类非公立门诊部自确认定点之日起,当年和第二年执行按项目结算,第三年(自然年,下同)起执行总额控制;一级医疗机构(公立乡镇卫生院、公立社区卫生服务中心、各类门诊部、精神病专科医疗机构除外)、康复专科医院、眼科医院自确认定点之日起,当年执行按项目结算,第二年执行平均定额结算,第三年起执行总额控制;一级及以上中医医院自确认定点之日起,当年执行按项目结算,第二年起执行平均定额结算,如职工医保和城乡居民医保统筹基金支付总金额在200万元及以上的,第四年起转为总额控制;一级精神病专科医疗机构、一级综合医疗机构内设的精神科自确认定点之日起,当年和第二年可执行按床日结算,第三年起在执行按床日结算的同时执行总额控制;二级及以上精神病专科医疗机构、二级及以上综合医疗机构内设的精神科自确认定点之日起,前三年(自然年)可执行按床日结算,第四年起在执行按床日结算的同时执行总额控制;养老服务机构内设的医疗机构、二级及以上医疗机构(含综合医疗机构、专科医疗机构、妇幼保健院、康复专科医院、眼科医院、精神病专科医疗机构除外)自确认定点之日起,当年执行按项目结算,第二年和第三年执行平均定额结算,第四年起执行总额控制。

  (四)首年执行总额控制的定点医疗机构,以上一年度医保统筹基金实际结算金额(不含奖励金额)作为首年总额控制指标。对因暂停定点等原因造成上一年度统筹基金实际结算不足1年的定点医疗机构,以上一年度统筹基金实际结算金额换算为12个月金额作为首年总额控制指标。

  (五)执行总额控制第二年及以上的定点医疗机构总额控制指标(A)的核定:

  总额控制指标(A)=[1+增长系数(C)]×基数部分(B)。

  基数部分(B)的计算:上年度总额控制指标内统筹基金支付金额(B1)与上年度超总额控制指标的统筹基金支付金额(B2)乘以30%之和(B=B1+B2×30%)。

  增长系数(C):原则上以前两个年度该医疗机构统筹基金实际结算金额(不含奖励金额)平均年增长率为系数,最高不超过8%。

  三、关于调整激励约束机制的问题

  (一)实行平均定额结算的定点医疗机构年度住院次均费用低于控制指标的按实结算,超过控制指标20%以内的部分,由市医保中心与定点医疗机构按5:5比例分担;超过控制指标20%以上部分由市医保中心与定点医疗机构按2:8比例分担。

  (二)实行按床日定额结算的精神专科定点医疗机构或综合医疗机构内设的精神科,低于按床日定额结算标准的按实结算,全年按床日医疗总费用超过床日定额结算标准时,超过结算定额标准20%以内的部分由市医保中心与定点医疗机构按5:5比例分担;超过床日定额结算标准20%以上部分由定点医疗机构全部承担。

  (三)实行总额控制的定点医疗机构全年统筹基金发生金额未达到总额控制指标85%时,其结余部分不予以奖励;全年统筹基金发生金额介于总额控制指标85%--90%(含85%)时,其结余部分按10%予以奖励;全年统筹基金发生金额介于总额控制指标90%--95%(含90%)时,其结余部分按20%予以奖励;全年统筹基金发生金额介于总额控制指标95%--100%(含95%)时,其结余部分按30%予以奖励;全年统筹基金发生金额超过总额控制指标以上时,超支部分由市医保中心和定点医疗机构共同分担,超过年度总额控制指标30%以内的部分,由市医保中心与定点医疗机构按5:5比例分担;超总额控制指标30%以上部分,由市医保中心与定点医疗机构按2:8比例分担。如定点医疗机构当年度因降低医疗机构级别、缩减对本市参保患者就医服务的科室或减少向本市参保患者开放住院的床位,统筹基金发生金额未达到总额控制指标的,其结余部分不予以奖励。

  (四)执行按床日结算的同时执行总额控制的精神病专科医疗机构或综合医疗机构内设的精神科,在年度清算时按以上(二)和(三)进行测算,择低结算。

  四、关于申请追加总额控制指标的问题

  (一)定点医疗机构当年度由于级别调整、科室增加或床位增加(床位使用饱和率达70%及以上),以及因政策调整导致统筹基金支出大幅度增加等核增因素(以下简称核增因素),造成当年医疗总费用大幅增加,当年统筹基金(职工医保统筹基金和城乡居民医保统筹基金分别单列结算,下同)发生金额超出年度总额控制指标30%以上,其中核增因素统筹基金支出增加总金额超出年度总额控制指标10%以上,可在年度综合决算后,向市医保中心提出书面申请追加统筹基金的结算支付金额。以上各核增因素统筹基金支出增加金额不重复计算。非核增因素统筹基金支出金额低于总额控制指标时,核增因素金额统筹基金支出予以冲抵。市医保中心根据有关政策规定,拟出追加统筹基金支付方案,与定点医疗机构进行协商谈判后,通过文件、政府网站或媒体正式公布。

  1.床位使用饱和率=医疗机构当年度床位增加审核备案确认后参与总额控制的实际住院天数÷(医保中心审核备案确认后床位开放天数×医疗机构床位总数)。

  2.核增因素统筹基金支出增加金额(B)的申报

  (1)各类核增因素须提供卫健行政部门审批文件或其他相关资料,并从市医保中心审核备案后确认时间算起,定点医疗机构核增因素产生的医疗费用才予以列入统筹基金追加结算支付范围。

  (2)核增因素增加金额的申报,以统筹基金实际增加支出金额计算。

  3.追加统筹基金总金额办法:

  (1)核增因素统筹基金支出增加金额(B)≤当年度总额控制指标30%金额(C)部分:

  追加医保统筹基金结算金额(A)=核增因素统筹基金支出增加金额(B)×50%。

  (2)核增因素统筹基金支出增加金额(B)>当年度总额控制指标30%金额(C)部分:

  追加医保统筹基金结算金额(A)=当年度总额控制指标30%金额(C)×50%+[核增因素统筹基金支出增加金额(B)-当年度总额控制指标30%金额(C)]×80%。

  五、关于参保患者自费部分占比的问题

  各定点医疗机构要严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的“三目录”标准,减轻参保患者医疗费用负担。职工医保和城乡居民医保住院医疗费用中,医保目录外费用必须控制在可报销医疗费用的20%以内(不含参保患者自愿申请使用的超医保支付标准的床位费),使用医保目录外药品须事先征得参保患者的同意并当场签字确认,同时自费药品必须控制在药品总费用的10%以内。本市参保患者医保目录外费用超以上标准,在年度清算时,市医保中心分别按照我市职工医保和城乡居民医保自费超支费用的50%,从相应定点医疗机构的医保服务保证金中予以扣减。

  六、关于联合病房医保基金结算和纳入按病种管理的问题

  实行联合病房差别化补偿管理,城乡居民医保参保患者在市内就医,经下级定点医疗机构转诊进入上级定点医疗机构的,扣减下级定点医疗机构起付线;经上级定点医疗机构转诊进入乡镇级定点医疗机构康复的,不设起付线。联合病房收治范围的病种(包括参加职工医保或城乡居民医保患者)暂时不纳入按病种管理,按原收费方式结算。

  七、关于国家谈判药品年度结算的问题

  各定点医疗机构要严格执行国家谈判药品限定支付范围,加强使用管理,因国家谈判药品纳入医保目录等政策原因导致医疗机构年度实际发生费用超出总额控制指标的,年度清算时,按参保者参保种类(分职工医保、城乡居民医保)、医疗机构等级医保报销比例以及医疗机构使用国家谈判药品的医保范围内费用情况,在市医保中心按比例分担的基础上,使用国家谈判药品(规定的支付标准有效期内的药品,不满整个年度的按整个年度计算)超出总额控制指标部分(使用国家谈判药品的医保范围内费用),由定点医疗机构分担5%比例后,剩余的由统筹基金予以补偿,补偿结算金额不计入次年总额控制指标。

  八、关于超总额控制指标进度预拨付的问题

  实行总额控制的定点医疗机构要每季度严格控制总额,季度统筹基金发生金额未超过当年度总额控制指标25%的,次季度每月按本月所产生的统筹基金费用总额的90%预拨付;季度统筹基金发生金额超过当年度总额控制指标25%的,次季度每月按本月所产生的统筹基金费用总额的80%预拨付。定点医疗机构当年度统筹基金发生金额超过当年度总额控制指标后,次月起按本月所产生的统筹基金费用总额的50%预拨付。

  九、其他方面

  (一)各定点医疗机构要自觉严格执行各项医保政策规定,在各级检查中如发现有定点医疗机构违规或违约问题,追回相关违规或违约费用的,如其他定点医疗机构也存在同样或类似问题,由市医保中心先行发出预通知,各单位可及时组织自查或申辩,违规或违约问题属实的由市医保中心直接通过医保系统追回相应违规或违约费用,并根据其他政策规定作出相应处理。

  (二)各定点医疗机构要加强门诊特殊病种和住院管理,本市参保患者门诊特殊病种或住院必须持社保卡直接刷卡结算医疗费用,防止出现推诿参保患者现象。如本市参保患者因就诊未直接刷卡结算到医保经办窗口办理医疗费用报销,其医保统筹基金支付部分由市医保中心直接从定点医疗机构相应总额或定额指标中予以扣除,并在年度清算同时,分别再按照我市职工医保和城乡居民医保参保患者到医保经办窗口办理报销统筹基金支付总金额的10%和5%,从相应定点医疗机构的医保服务保证金中予以扣减。

  (三)各定点医疗机构年度协议签订期满后,市医保中心未及时续签协议按原协议条款自动顺延。市医保中心通知续签协议起30日内各医疗机构应完成年度协议签订事宜,如未经市医保中心同意无故延期或拒签的定点医疗机构,市医保中心将每月发出一次函告,连续发出三次函告后仍拒签年度协议的,暂停向定点医疗机构预拨医保基金。

  (四)本通知由莆田市医疗保障局负责解释。

  (五)本通知自2020年1月1日起实施,之前相关规定与本通知规定不一致的,以本通知规定为准。 

  

  

  莆田市医疗保障局 莆田市财政局       

  2019年11月29日       

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