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莆田市医疗保障局 莆田市财政局 莆田市卫生健康委员会 莆田市市场监督管理局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知

2019年11月04日 09:08        字号:   

莆医保综〔2019〕100号

市医保中心,各县(区、管委会)医保分局、财政局、卫健局(社会事务局)、市场监管局:

  为贯彻落实《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)和《福建省医保局 福建省财政厅 福建省卫生健康委 福建省药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(闽医保〔2019〕79号)精神,进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者医疗费用负担,结合我市实际,现就完善“两病”患者门诊用药保障有关事项通知如下:

  一、保障内容

  (一)保障对象。参加我市城乡居民基本医疗保险、采取药物治疗的高血压、糖尿病患者。

  (二)用药范围。“两病”患者门诊降血压和降血糖药物范围,执行国家新版基本医疗保险药品目录,优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中采购中选药品。

  (三)保障水平。采取以门诊特殊病种为主、普通门诊统筹为辅的政策措施,保障“两病”患者门诊用药需求。

  1.门诊特殊病种。“两病”门诊特殊病种不设起付线,在一级定点医疗机构政策范围内的报销比例为90%,在二级定点医疗机构政策范围内的报销比例为80%,在三级定点医疗机构政策范围内的报销比例为55%,在市外定点医疗机构政策范围内的报销比例从40%调整为50%;原年度封顶线不变,执行到2019年12月,从2020年1月1日起年度封顶线调整为4000元。

  2.普通门诊统筹。完善城乡居民普通门诊统筹,包括“两病”在内的普通门诊,在基层定点医疗机构(指乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所和社区卫生服务站,下同)就诊,不设起付线,在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)政策范围内的报销比例为60%,单次封顶线为35元,每人年封顶线400元(含村级50元)不变;在村卫生所(社区卫生服务站)政策范围内的报销比例从40%调整为50%,单次封顶线为15元,每人年封顶线50元不变。

  二、完善配套措施

  (一)调整完善医保支付标准。根据省医保局统一安排,结合我省药品联合限价阳光采购动态调整工作和我市医保基金收支情况,及时调整完善高血压、糖尿病用药的医保支付标准。属于国家组织药品集中采购和使用试点中选药品及同通用名药品,在试点期间医保支付标准按照闽医保〔2019〕39号要求执行。

  (二)保障药品供应和使用。各有关部门要确保药品质量和供应,医疗机构要优先使用集中采购中选药品,不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。“两病”患者在门诊就诊时医师可视病情适当延长门诊处方用量,一次可开具2个月的处方用量,门诊医师可根据患者的要求提供纸质处方笺,方便患者用药需求。

  (三)规范管理服务。市医保中心要将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理,不断完善医保定点服务协议;优化门诊特殊病种登记流程,将“两病”特殊病种认定的医疗机构由二级及以上医疗机构放宽到基层定点医疗机构,方便特殊病种登记;城乡居民医保“两病”患者门诊特殊病种在省内联网定点医疗机构就医实行即时刷卡结算。坚持预防为主、防治结合,落实基层医疗机构和全科医师责任,加强“两病”患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识。

  三、相关工作要求

  (一)确保政策待遇落实。各单位要高度重视“两病”门诊用药保障工作,认真做好与现有城乡居民医保“两病”门诊特殊病种和普通门诊统筹待遇的衔接,及时调整医保信息系统,不断完善“两病”门诊“一站式”即时刷卡结算服务,确保“两病”门诊用药保障政策待遇落实到位。

  (二)加强部门协同配合。医疗保障部门会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作,密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作,按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理,加强医疗服务行为监管,进一步健全完善“两病”用药指南和规范,规范诊疗行为,确保集中带量采购药品合理使用。市场监督管理部门必要时配合上级部门做好“两病”用药一致性评价审评和生产、流通、配送等环节的监督管理。

  (三)强化医保基金监管。开展医保智能监控,推动监管转向事前事中事后并重。健全监督举报、智能监控、现场检查、信用管理等机制,持续打击欺诈骗保行为,加强对门诊特殊病种认定、重复报销、重复享受待遇、虚假住院、挂床住院等违规行为的监督检查,减少医保基金“跑冒滴漏”,构建长效稽核机制。进一步发挥医保、卫健、公安、市场监管等部门联合监管、联合调查、联合办案的机制,加大对定点医疗机构监管力度,持续打造不敢骗、不能骗的高压态势,切实保障医保基金安全。

  2019年10月31日       

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