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关于2019年下半年全市定点医疗机构日常稽核情况的通报

2020年03月03日 11:14        字号:   

莆医中〔2020〕19号

各定点医疗机构:

  根据《2019年度莆田市医保定点医疗机构服务协议》、《关于印发莆田市基本医疗保险定点服务机构协议管理监督办法(试行)的通知》(莆医综〔2017〕13号)、莆田市医疗保障管理局 莆田市卫生和计划生育委员会《关于印发<莆田市基本医疗保险定点医疗机构量化管理办法(试行)>的通知》(莆医综〔2017〕79号)和莆田市医疗保障局 莆田市卫生健康委员会《关于修订完善医保定点医药机构量化管理办法的通知》(莆医综〔2019〕27号)文件要求,加强对定点医疗机构医疗服务质量的监管,进一步规范定点医疗机构的医保服务行为,提高医疗保障基金的使用效率,维护参保患者的合法权益,保障医保基金安全,2019年下半年对全市定点医疗机构医疗服务质量进行日常稽核、线上智能稽核及打击骗保专项稽查抽查。现将稽核情况汇总如下:

  一、存在主要问题

  1、医保宣传等服务设施设置不到位

  个别医疗机构无相关医保政策宣传或政策更新不及时,医疗服务价格和药品无公示或公示不完善,无医保举报、投诉电话(0594-968112),无意见投诉箱,无医保专用窗口、无公开就诊和报销流程等。

  2、不合理收费

  一是一次低值耗材收费和高值耗材的收费,未严格按照医疗服务价格标准执行收费,如各种敷料、各种用品等;二是没有设备或设备未达收费标准,如B超检查收取超声计算机图文报告,监护病房床位费、静脉输液(微量泵加收)、遥测心电监护、蒸汽雾化吸入、中心吸氧等项目收费;三是住院不宜收费项目,如门急诊留观诊查费;四是已停止收费的项目,如病房空调降温费。五是无医嘱、无报告单收费、费用清单与医嘱处方诊疗操作流程等不符、重复收费等,如“精神病护理”与“二级护理”重复收费,同一穴位“普通针刺”与“电针”重复收费,一般专项护理、术后镇痛等无医嘱收费,各种检查无报告单或报告内容缺失;六是个别营利性医疗机构自立项目收费,如IC卡工本费、接种工本费。

  3、违反现行医疗服务价格政策及收费标准

  一是超标准收费,如同一切口进行的两种不同疾病的手术,其中另一手术未按半价收费,把应按次收费的手术治疗项目按侧或按部位来收费,如膝关节骨性关节炎推拿治疗等,第二部位的彩超未按医保价格目录规定收费,床位费B类按A类收费、临时加床未按规定收费,无传染病患者加收特殊消毒费;二是医嘱打包超项目收费,如“红细胞抗体筛查”已打包在“ABO血型鉴定”里不可另行收费;三是扩大或分解收费,手术费分解收费等,如诊疗手术中收取一次性使用连接管、延长管等非除外内容项目,全身麻醉下加收麻醉机、呼吸机用管路套组、麻醉面罩,“牙髓失活术”加收局部浸润麻醉费用等;四是项目对应错误,如一次性使用细菌过滤器、红外线治疗、补片等收费编码对应错误;五是套用项目收费,如“血液光量子自体血回输治疗”收费项目与实际治疗操作、设备不符,“铁测定”套用“血清铁蛋白测定”收费,普通吸氧按高频吸氧收费,常规心电图套用频谱心电图收费;六是门诊部超医疗服务范围营业,如药柜上摆放茶业、药妆等。

  4、不合理诊断治疗

  一是个别医疗机构对医保目录内限制性用药控制不严,广泛应用注射用奥美拉唑、仙灵骨葆胶囊、马来酸桂哌齐特等。二是以检查为目的住院、降低住院指征住院、虚假宣传诱导住院、挂床住院等,相关检查项目与疾病主诊断或病程记录描述不符,住院期间无任何治疗,或有服用口服药但无点滴治疗,基层卫生院存在病房未投入使用,住院患者集中大厅输液的情况。三是诊疗项目未按医疗规范和诊疗指南执行,如“日常生活能力评定”、“疼痛综合评定”、“行为矫正治疗”、“运动疗法”、“截肢瘫肢体综合训练”未按诊疗规范应用,应用“电针”、“手指点穴”等诊疗时病历未书写具体穴位,成年人开“开喉剑喷雾剂儿童型”“小儿小换药”,处方单见“朱砂”超临床安全用量使用等。

  5、存在不按要求执行相应医保付费方式

  如将整形美容、停保期间的住院费用等不符合医保基金支付的医疗费用予以刷卡结算。

  6、病历书写不规范及相关表单填写不及时

  如个别基层卫生院仍存在入院几天只有医嘱单,无其他入院记录、首程记录、和病程记录;医疗机构存在病程记录记录不及时或拷贝病历,未能及时、客观反映病人的病情变化;部分病历未及时记录手术记录、麻醉记录或记录不完整等,手术、麻醉记录与收费不符,医嘱下达时间与检查报告时间不符,单病种付费病历中无签署单病种付费告知书。

  二、处理情况

  根据《莆田市医疗保障管理局 莆田市卫生和计划生育委员会关于印发《莆田市基本医疗保险定点医疗机构量化管理办法(试行)》的通知》(莆医综〔2017〕79号)、《莆田市医疗保障局 莆田市卫生健康委员会关于修订完善医保定点医药机构量化管理办法的通知》(莆医综〔2019〕27号)进行量化评分和扣款,具体见附件。

  附件:2019年下半年全市定点医疗机构日常稽核情况汇总表

  莆田市医疗保障基金管理中心       

  2020年3月3日       

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