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关于市政协七届二次会议第2018157号提案办理情况的答复

2018年07月24日 11:32        字号:   

莆医综〔2018〕90号         签发:刘明辉

                        办理结果:A

徐卫萍委员:

  你提出的“关于加大宫颈癌筛查力度和提高农保报销比例的建议”的提案(第2018157号)收悉,根据我局职能,现就“关于提高农保报销比例”办理情况函复如下:

  2017年2月,市委、市政府整合人社、卫计、物价、商务、财政、民政等6个部门的医保基金管理、药械采购、医疗定价和医疗救助等职能,成立市医保局、市医保中心。我局成立后,着力提高参保人员医疗保障待遇,对于宫颈癌患者,目前我局通过调整和落实基本医疗保险、门诊特殊病种、大病保险、城乡居民医疗救助、省精准扶贫医疗叠加保险和市精准扶贫医疗综合补助政策,最大限度地减轻其医疗负担。

  一、基本医疗保险方面

  城乡居民医保参保人员在医保定点一级、二级、三级医院和市外就医,起付线分别为100元、500元、800元和1000元,一个医保年度内多次住院治疗的,只计算其中最高级别医院的一次起付线,其补偿比例分别为90%、80%、55%和40%。同时,宫颈癌患者如是城乡医疗救助对象,其在定点医疗机构住院,不设起付线,直接按比例补偿。宫颈癌患者可与定点医疗机构签订按病种付费,在县(区)级定点医疗机构救治城乡居民医保基金支付定额标准(1.5万元/例)的70%,个人自付定额标准的30%;在市级定点医疗机构救治城乡居民医保基金支付定额标准(1.7万元/例)的55%,个人自付定额标准的45%,超出定额标准的部分,由定点医院承担。患者如果在市外医疗机构接受肿瘤放射治疗的,政策范围内补偿比例提高到55%(其他情况患者在市外医疗机构住院补偿比例为40%)。

  二、门诊特殊病种方面

  宫颈癌患者如有化疗和放疗可申请门诊特殊病种,城乡居民补偿比例与同级别医院的住院补偿比例一致,年度封顶线4万元。

  三、大病保险方面

  从2017年开始,我市降低大病报销门槛。参保人员当年度合规医疗费用扣除基本医疗保险普通住院补偿后,纳入大病保险的补偿门槛从2万元降低为1.5万元,取消年累计封顶线33万元,现不设封顶线。市内定点医疗机构实行大病保险补偿与普通住院“一站式”即时结算服务。

  四、城乡居民医疗救助方面

  宫颈癌患者如果是城乡医疗救助对象的可享受以下待遇:

  一是资助参保缴费。对第一类救助对象(特困供养人员(农村五保供养对象;城市“三无”人员,即无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的人员))和第二类救助对象(城乡低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象(含革命“五老”人员)、计划生育特殊家庭成员、持第二代《残疾人证》的残疾人、孤儿),参加城乡居民基本医疗保险个人缴纳的费用,由政府给予全额资助。

  二是特殊门诊救助。第一类救助对象特殊门诊救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用的100%,第二类救助对象特殊门诊救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用的60%,每人每年原则上最高救助限额为10000元。

  三是住院救助。第一、二类救助对象在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用,在年度救助限额内,第一类救助对象按100%、第二类救助对象按70%的比例给予救助,每人每年原则上最高救助限额为25000元。

  四是一次性定额救助。根据我市当年城乡居民医疗救助基金结余情况,对第三类救助对象(低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者)开展一次性定额救助。这类救助对象年度内因病住院发生的医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,家庭承担个人自付仍有困难的,可向医保经办机构申请一年一次性定额救助。具体救助标准:每人每年低收入人员个人支付20000元以上至50000元的,一年给予2000元的一次性定额救助;个人支付50000元以上的,一年给予5000元的一次性定额救助。

  五是重特大疾病救助。对患重特大疾病的医疗救助对象(宫颈癌属于我市确定的重大疾病病种),在年度内享受基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销和上述医疗救助及其他社会救助后,剩余个人负担的医疗费用先由其个人支付,对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的,实行医疗费用自付总额对应档次的救助,即自付费用在2-5万元(含5万元)的,按自付费用的10%给予重特大疾病救助;自付费用在5-10万元(含10万元)的,按自付费用的15%给予重特大疾病救助;自付费用在10-20万元(含20万元)的,按自付费用的20%给予重特大疾病救助;自付费用在20-30万元(含30万元)的,按自付费用的25%给予重特大疾病救助;自付费用超过30万元的在享受20-30万元相对应的档次救助后,超过部分再按10%的比例给予救助;原则上每人每年最高救助总额不超过10万元。

  五、省精准扶贫医疗叠加保险和莆田市精准扶贫医疗综合补助方面

  宫颈癌患者经扶贫部门认定属于我市建档立卡贫困人口的,可享受省精准扶贫医疗叠加保险和我市精准扶贫医疗综合补助。

  (一)省精准扶贫医疗叠加保险报销待遇

  一是保障对象在省、市、县、乡四级定点医疗机构发生的属于基本医疗保险支付范围的门诊特殊病种和住院医疗费用(以下简称“目录内”医疗费用),在基本医疗保险、大病保险和医疗救助的基础上,对“目录内”医疗费用由精准扶贫医疗叠加保险基金按省、市、县、乡四级定点医疗机构分别不超过7%、11%、14%、15%的比例叠加报销,叠加后报销比例最高分别可达50%、70%、90%、95%。

  二是宫颈癌属于省精准扶贫医疗叠加保险“第二道”救助规定的13种病种之一,患宫颈癌的患者经集中救治的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险、医疗救助和“第一道”精准扶贫医疗叠加保险补偿后,医疗费用个人负担部分,再由精准扶贫医疗叠加保险予以补助90%。

  三是家庭医生签约个人缴费。保障对象家庭医生签约服务费个人缴费部分,由精准扶贫医疗叠加保险基金承担。

  (二)市精准扶贫医疗综合补助待遇

  2017年年底以来,我市先后出台《莆田市人民政府办公室关于印发<莆田市精准扶贫医疗综合补助方案(试行)>的通知》(莆政办〔2017〕199号)和《莆田市人民政府办公室关于莆田市精准扶贫医疗综合补助方案补充内容的通知》(莆政办〔2018〕80号)文件,从2018年1月1起,我市建档立卡贫困人口可到本市内县区级及以上医保定点公立医院进行门诊特殊病种或住院治疗,也可到省属医保定点联网三级公立医院住院治疗,以上治疗产生的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险、城乡居民医疗救助和省精准扶贫医疗叠加保险“第一道”补助后,医疗费用中个人负担部分(包括医保“目录外”医疗费用),再由市精准扶贫医疗综合补助资金予以补助95%。对已经省精准扶贫医疗叠加保险“第二道”救助病种的保障对象,医疗费用中个人负担部分(包括医保“目录外”医疗费用),补助少于95%的部分,再由市精准扶贫医疗综合补助资金予以叠加补助至95%。通过实施市精准扶贫医疗综合补助方案,使建档立卡贫困人口医疗总费用报销达95%以上,个人负担的比例不超过5%,切实减轻我市建档立卡贫困人口的医疗负担,目前也是全省最优惠的政策。

  十分感谢您对医保工作的关心,希望今后继续得到您的关心和支持。

  领导署名:刘明辉

  联 系 人:陈莉莉

  联系电话:2306988

  莆田市医疗保障管理局       

  2018年7月17日          

  (此件主动公开)

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