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第66期:医疗保障扶贫政策解读

2019年11月13日 10:49        字号:   

  建档立卡贫困人口的医疗救助工作,是进一步完善医疗扶贫,切实解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题的举措,它为打赢脱贫攻坚战奠定坚实基础。本期《话说医保》节目将对建档立卡贫困人口的相关医疗扶贫政策进行解读。莆田市建档立卡贫困户名单由扶贫部门提供给医保部门,建档立卡户也可通过拨打医保服务平台968112查询是否有参保。和普通参保者相比,除在基本医疗保险、大病保险待遇有所不同外,还可以享受到城乡居民医疗救助、省精准扶贫医疗叠加保险或市精准扶贫医疗综合补助,那么首先看下在基本医疗保险和大病保险中具体有哪些不同。

  一、基本医疗保险

  建档立卡贫困人口住院不设起付线。

  二、大病保险

  参加城乡居民医保的贫困人口(特困供养人员、建档立卡贫困人口和低保对象)大病起付线降低50%、支付比例提高5个百分点。

  建档立卡贫困人口属于我市城乡居民医疗救助的第二类救助对象,在城乡居民医疗救助中可以享受参保缴费资助、特殊门诊救助、住院救助、一次性定额救助和重特大疾病救助。

  (一)资助参保缴费:建档立卡贫困人口参加莆田市城乡居民基本医疗保险个人缴纳的费用,由政府给予全额资助。

  (二)特殊门诊救助:建档立卡贫困人口特殊门诊救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用的60%,每人每年原则上最高救助限额为10000元。

  (三)住院救助:

  建档立卡贫困人口在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用,在年度救助限额内,按70%的比例给予救助,其中重性精神病患者住院医疗费和分娩孕妇按100%的比例给予救助,每人每年原则上最高救助限额为25000元。

  (四)一次性定额救助

  根据我市社会经济发展水平,按照基金收支基本平衡、略有结余的原则,对第三类救助对象开展一次性定额救助。第三类救助对象年度内因病住院发生的医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,家庭承担个人自付仍有困难的,可向医保经办机构申请一年一次性定额救助。根据当年城乡居民医疗救助基金结余情况,在次年2月底前集中受理一次性定额救助,原则上在第二季度前给予救助,个人自付20000元以上至50000元的,一年给予2000元的一次性定额救助;个人自付50000元以上的,一年给予5000元的一次性定额救助。

  (五)重特大疾病救助:

  对患重特大疾病的建档立卡贫困人口,在年度内享受基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销和上述医疗救助及其他社会救助后,剩余个人负担的医疗费用先由其个人支付,对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的,在次年2月底前向医保经办机构提出申请(每人每年只能申请一次)。

  省精准扶贫医疗叠加保险针对的是全市的建档立卡贫困人口,从2017年7月1日至2020年12月31日。(是从2019年5月1日起执行进一步完善后的精准扶贫医疗叠加保险政策)。

  1.“第一道”补助:保障对象在省、市、县、乡四级所有医保定点医院发生的属于基本医疗保险支付范围的门诊特殊病种和住院医疗费用,在基本医疗保险、大病保险和医疗救助的基础上,由省精准扶贫医疗叠加保险采取双上限控制的方法对“目录内”医疗费用予以叠加补助,一是按省、市、县、乡四级定点医院分别不超过7%、11%、14%、15%的比例叠加报销,二是叠加后报销比例的上限省、市、县、乡四级定点医院分别为70%、80%、90%、95%(以上两种上限均不能超过)。

  2.“第二道”救助:对保障对象中,患儿童白血病、儿童先天性心脏和食管癌等31种疾病的患者,在专项救治定点医院集中救治产生的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险、医疗救助和“第一道”精准扶贫医疗叠加保险补助后,医疗费用个人负担部分,再由省精准扶贫医疗叠加保险予以补助90%。

  3.“第三道”精准补助(我市建档立卡贫困人口的医疗费用由市精准扶贫医疗综合补助资金先行给予补助,实行“一站式”即时刷卡结算):

  2019年起,对部分罹患未纳入“第二道”补助范围的重特大疾病或经“第二道”补助后个人还需要支付高额医疗费用,可能导致返贫的保障对象,年末根据省精准扶贫医疗叠加保险资金结余情况,予以分档精准补助,实行社会化发放。保障对象年度医疗费用个人负担5000元以上、10000元以下部分补助40%;个人负担10000元以上、20000元以下部分补助45%;个人负担20000元以上、30000元以下部分补助50%;个人负担30000元以上、40000元以下部分补助55%;个人负担40000元以上、50000元(封顶)以下部分补助60%。

  4.保障对象家庭医生签约服务费个人缴费部分(20元/年),由省精准扶贫医疗叠加保险基金承担。

  我市从2018年1月1日至2020年12月31日对全市建档立卡贫困人口实行市精准扶贫医疗综合补助,从2018年7月1日起扩大到基本医疗保险基金可支付的所有病种。

  在省精准扶贫医疗叠加保险“第一道”补助后,医疗费用中个人负担部分(包括医保“目录外”医疗费用),再由市精准扶贫医疗综合补助资金予以补助95%。对已经省精准扶贫医疗叠加保险“第二道”救助病种的保障对象,医疗费用中个人负担部分(包括医保“目录外”医疗费用),补助少于95%的部分,再由市精准扶贫医疗综合补助资金予以叠加补助至95%。

  专项救治定点医院有:

  (一)专项救治县区级定点医院(县区级医保定点公立医院):1.城厢区医院、2.荔城区中医院、3.莆田市荔城区精神病防治院、4.仙游县医院、5.仙游县妇幼保健院、6.仙游县德安医院、7.涵江医院、8.涵江中医院、9.涵江妇幼保健院、10.平民医院、11.莆田市涵江区精神病医院、12.莆田市秀屿区医院、13.莆田市秀屿区精神病防治院、14.莆田学院附属医院湄洲岛分院。

  (二)专项救治市级定点医院(市级医保定点公立医院):1.莆田市第一医院、2.莆田学院附属医院、3.解放军第九五医院、4.莆田市皮肤病防治院、5.莆田市慈康医院。(三)专项救治省级定点医院(以省属医保定点公立医院为主):1.福建省立医院、2.福建医科大学附属协和医院、3.福建医科大学附属第一医院、4.福建省肿瘤医院、5.福建省妇幼保健院、6.南京军区福州总医院、7.武警总队医院、8.福建中医药大学附属人民医院、9.福建中医药大学附属第二人民医院、10.福建中医药大学附属第三人民医院、11.福建中医药大学附属康复医院、12.福建医科大学附属口腔医院、13.解放军476医院、14.福建医科大学孟超肝胆医院(福州市传染病院)、15.福州结核病防治院(福州市肺科医院)、16.福州神经精神病防治院(福州市第四医院)、17.厦门市仙岳医院。

  建档立卡贫困人口报销实行就医“一站式”即时刷卡结算,对于未实行“一站式”结算的,可以在全市医保经办窗口办理,实行同城通办,一窗受理,集成服务。这里要提醒的是:莆田市建档立卡贫困人口须在专项救治定点医院住院治疗的才能享受省精准扶贫医疗叠加保险“第二道”救助和市精准扶贫医疗综合补助待遇。如果在非专项救治定点医院(含民营医院)就诊,是不享受省精准扶贫医疗叠加保险“第二道”救助和市精准扶贫医疗综合补助待遇,而且个人负担会加重。此外,建档立卡贫困人口不得将社保卡转借他人使用,如存在违规使用,将追究其相关责任。

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