《关于完善城乡居民医疗救助体系的实施办法(试行)》政策解读

发布时间:2017-05-12 信息来源:市财政局 点击数: 字号:【

《关于完善城乡居民医疗救助体系的实施办法(试行)》政策解读

莆田市医疗保障管理局

2017年5月

  1.我市原来城乡居民医疗救助工作,是由民政部门主管。根据全省统一部署,现转由医保部门主管,调整后需明确相关部门具体责任。现行的城乡居民医疗救助实施办法是各县(区、管委会)制定,基金是县区级管理,医疗救助比例等都不尽相同,根据省、市要求需提高医疗救助基金统筹层次,在全市实行统一医疗救助方式、标准和管理的市级统筹体系,缩小各县(区、管委会)医疗救助比例等方面的差异,同时也进一步增强医疗救助基金的抗风险能力。

  2.救助对象:按照《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于完善城乡居民医疗救助体系实施意见的通知》(闽政办〔2016〕10号)要求,救助对象分为四类。根据《关于加强孤儿救助工作的意见》(民发〔2006〕52号)和《莆田市人民政府关于进一步加强扶残助残工作的实施意见》(莆政综〔2015〕8号)文件精神,拟把第二类中的重度残疾人[指持有第二代中华人民共和国残疾人证,参与社会生活和自理困难的肢体、智力、精神、视力、语言、听力残疾,残疾等级为二级(含二级)以上的人员]扩大为持第二代《残疾人证》的残疾人,另增加孤儿为救助对象。即第一类:特困供养人员(农村五保供养对象;城市“三无”人员,即无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的人员);第二类:城乡低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象(含革命“五老”人员)、计划生育特殊家庭成员、持第二代《残疾人证》的残疾人、孤儿;第三类:低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者;第四类:因病致贫家庭重病患者。低收入家庭是指经民政部门认定、家庭月人均收入在当地城乡最低生活保障标准两倍以内(含两倍)、未享受城乡低保待遇的家庭。因病致贫家庭是指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。

  3.资助参保缴费

  对第一、二类救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴纳的费用,由政府给予全额资助。

  4.特殊门诊救助:第一类救助对象特殊门诊救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用的100%,第二类救助对象特殊门诊救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用的60%,每人每年原则上最高救助限额为10000元。

  5.住院救助:第一、二类救助对象在城乡基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用,在年度救助限额内,第一类救助对象、精神病患者住院医疗费和第一、二类中的分娩孕妇按100%、第二类救助其他对象按70%的比例给予救助,每人每年原则上最高救助限额为25000元。

  6.一次性定额救助:根据我市社会经济发展水平,按照基金收支基本平衡、略有结余的原则,开展一次性定额救助。第三类救助对象年度内因病住院发生的医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,家庭承担个人自付仍有困难的,可申请一年一次性定额救助。根据当年城乡医疗救助基金结余情况,在次年2月底前集中受理一次性定额救助,第二季度前给予救助,原则上每人每年低收入人员个人支付20000元以上至50000元的,一年给予2000元的一次性定额救助;个人支付50000元以上的,一年给予5000元的一次性定额救助。

  7.重特大疾病救助:对患重特大疾病(以医保经办机构确定的病种为准)的医疗救助对象,在年度内享受基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销和上述医疗救助及其他社会救助后,剩余个人负担的医疗费用先由其个人支付,对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭(其中第四类救助对象只能申请重特大疾病救助),在次年2月底前向医保经办机构申请重特大疾病医疗救助(每人每年只能申请一次),经民政部门认定申请家庭经济状况后,医保经办机构根据当年城乡医疗救助基金结余情况,原则上在第二季度前给予分档救助。分档救助标准:住院(门诊)医疗费用的计算时间为每年的1月1日至12月底(以出院结算时间为准)。在年度内如分次申请救助,其住院医疗费用不得重复计算,实行医疗费用自付总额对应档次的救助方式,即自付费用在2-5万元(含5万元)的,按自付费用的10%给予重特大疾病救助;自付费用在5-10万元(含10万元)的,按自付费用的15%给予重特大疾病救助;自付费用在10-20万元(含20万元)的,按自付费用的20%给予重特大疾病救助;自付费用在20-30万元(含30万元)的,按自付费用的25%给予重特大疾病救助;自付费用超过30万元的在享受20-30万元相对应的档次救助后,超过部分按10%的比例给予再救助;原则上每人每年救助总额不超过10万元。

  8.申请家庭应同时具备下列条件(经民政部门认定),方可申请重特大疾病医疗救助(申请对象为第一类救助对象、低保对象或建档立卡的贫困人口无需进行再认定):一是收支水平认定条件:在上一自然年度内,申请家庭月人均收入在我市城乡最低生活保障标准4倍以内(含4倍)且家庭医疗费用支出明显困难的。二是家庭财产认定条件:家庭总金融资产总额超过12万元;拥有两套及以上住房(商品房或安置房);拥有轿车、货车等机动车辆、船舶和大型农机具的家庭。以上3种情况的家庭都不能申请重特大疾病救助。

 

 

  

莆田市人民政府办公室转发市医改办等部门关于完善城乡居民医疗救助

体系的实施办法(试行)的通知

莆政办〔2017〕77号

 

各县(区)人民政府(管委会),市直有关单位:

  市医改办、医保局、财政局、民政局、卫计委、农业局等部门联合制定的《关于完善城乡居民医疗救助体系的实施办法(试行)》已经市政府同意,现转发给你们,请认真贯彻执行。

  莆田市人民政府办公室       

  2017年5月9日