《关于进一步明确莆田市城乡居民基本医疗保险统筹管理若干问题的补充通知》政策解读

发布时间:2017-05-08 信息来源:市财政局 点击数: 字号:【

《关于进一步明确莆田市城乡居民基本医疗保险统筹管理若干问题的补充通知》政策解读 

莆田市医疗保障管理局

2017年5月

  

    1.为做好新旧政策的衔接工作,根据《莆田市财政局莆田市医疗保障管理局关于印发莆田市城乡居民基本医疗保险统筹管理实施方案的通知》(莆医〔2017〕6号)文件精神,结合统筹管理实施方案运行情况,对有关事项进行进一步明确和补充说明。

  2.城乡居民基本医疗保险参保对象在定点医疗机构就医执行全市统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准,并适时更新医保目录,其中检查费、诊查费、床位费、护理费、治疗费和手术费按《关于落实莆田市公立医院改革医疗服务价格调整城乡居民合作医疗补偿机制的通知》(莆卫农[2014]212号)规定执行,即其支付比例及限价范围执行原政策。

  3.参保者住院就医,出院日期在2017年4月1日前在市外就医的原新农合参合患者,医保待遇仍按原政策执行。出院日期在2017年4月1日及之后的市外就医患者,一律按新政策执行。大病保险补偿方面,2017年1月1日至3月31日期间在定点医疗机构已经按原政策(起付线2万元)即时结算的大病患者,各经办机构要按新政策规定(起付线1.5万元)给予补报差额部分。

  3.本市户籍的新生儿(其父母至少有一方参加我市基本医疗保险,或父母双方均参加市外基本医疗保险),和非本市户籍的新生儿(其父母至少有一方参加我市基本医疗保险),当年度免费参加我市城乡居民基本医疗保险,享受住院补偿,2017年新生儿免费参保及补偿时间追溯至1月1日。

  4.建档立卡贫困人口当年度发生的住院医疗费用(2017年度住院医疗累计费用追溯至1月1日),对经城乡居民基本医疗保险、大病保险补偿后,剩余自付部分超过1000元的合规医疗费用(含大病保险补偿起付线1.5万元)按照100%给予补偿。

  5.申请重大疾病补偿,终末期肾病等21类重大疾病定点救治和定额标准按照《关于扩大莆田市农村居民重大疾病医疗保障范围的通知》(莆卫农[2013]350号)文件规定执行,其中终末期肾病、重性精神疾病、艾滋病机会感染、唇腭裂、儿童白血病和先天性心脏病、慢性髓细胞白血病、血友病、耐多药肺结核等9类重大疾病医保基金支付定额标准的80%,其他重大疾病补偿比例按照莆卫农[2013]350号文件规定执行。

  6.建档立卡贫困人口在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)普通门诊每人年补偿封顶线800元,包含建档立卡贫困人口在村卫生所(社区卫生服务站)普通门诊每人年补偿封顶线200元。2017年4月1日前各门诊特殊病种补偿比例按原政策执行。2017年度封顶线累计费用追溯至1月1日。高血压和糖尿病患者在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就医,药品目录和补偿比例按《关于开展高血压和糖尿病基层就诊全额保障试点工作的通知》(莆卫基层〔2017〕214号)规定执行,品规按福建省联合限价、阳光采购入围情况进行适时调整。在市外医保定点医疗机构门诊特殊病种补偿按莆医〔2017〕6号文件规定的各病种起付线、补偿比例和封顶线执行。

  7.考虑医保目录调整、医保基金决算等因素影响,对于市外就医费用需在次年第一季度前核报,超过期限未报送材料报销的,视为自动放弃报销,原则上不予补偿。对可进行即时结报的定点医疗机构,要执行即时结算,医保经办机构原则上不受理可即时结算而未即时结算的定点医疗机构报销材料。

  

  

  

  

  

  

莆田市医疗保障管理局 莆田市财政局关于

进一步明确莆田市城乡居民基本医疗

保险统筹管理若干问题的补充通知

莆医〔2017〕32号

    

市医保中心,各县(区、管委会)财政局(计财科),各有关商业保险公司:

  为做好新旧政策的衔接工作,根据《莆田市财政局莆田市医疗保障管理局关于印发莆田市城乡居民基本医疗保险统筹管理实施方案的通知》(莆医〔2017〕6号)文件精神,结合统筹管理实施方案运行情况,现就有关事项补充通知如下:

  一、医保目录方面,城乡居民基本医疗保险参保对象在定点医疗机构就医执行全市统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准,并适时更新医保目录,其中检查费、诊查费、床位费、护理费、治疗费和手术费按《关于落实莆田市公立医院改革医疗服务价格调整城乡居民合作医疗补偿机制的通知》(莆卫农〔2014〕212号)规定执行,即其支付比例及限价范围执行原政策。

  二、住院统筹补偿方面,出院日期在2017年4月1日前在市外就医的原新农合参合患者,医保待遇仍按原政策执行。出院日期在2017年4月1日及之后的市外就医患者,一律按新政策(莆医〔2017〕6号文件规定,下同)执行。对参保患者市外就医,医保经办机构要加强审核和稽查,防止医疗机构或患者以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金或医疗待遇。

  三、新生儿医保待遇方面,本市户籍的新生儿(其父母至少有一方参加我市基本医疗保险,或父母双方均参加市外基本医疗保险),和非本市户籍的新生儿(其父母至少有一方参加我市基本医疗保险),当年度免费参加我市城乡居民基本医疗保险,享受住院补偿,2017年新生儿免费参保及补偿时间追溯至2017年1月1日。因北岸和湄洲岛管委会未设立城镇居民医保经办机构,新生儿业务经办事项统一由所在地新农合经办机构办理。

  四、大病保险补偿方面,2017年1月1日至3月31日期间在定点医疗机构已经按原政策(起付线2万元)即时结算的大病患者,各经办机构要按新政策规定(起付线1.5万元)给予补报差额部分。

  五、健康精准扶贫方面,建档立卡贫困人口当年度发生的住院医疗费用(2017年度累计住院医疗费用追溯至2017年1月1日),对经城乡居民基本医疗保险、大病保险补偿后,剩余自付部分超过1000元的合规医疗费用(含大病保险补偿起付线1.5万元)按照100%给予补偿。

  六、重大疾病补偿方面,终末期肾病等21类重大疾病定点救治和定额标准按照《关于扩大莆田市农村居民重大疾病医疗保障范围的通知》(莆卫农〔2013〕350号)文件规定执行,其中终末期肾病、重性精神疾病、艾滋病机会感染、唇腭裂、儿童白血病和先天性心脏病、慢性髓细胞白血病、血友病、耐多药肺结核等9类重大疾病医保基金支付定额标准的80%,其他重大疾病补偿比例按照莆卫农〔2013〕350号文件规定执行。

  七、普通门诊补偿方面,建档立卡贫困人口在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)普通门诊每人年补偿封顶线800元,包含建档立卡贫困人口在村卫生所(社区卫生服务站)普通门诊每人年补偿封顶线200元。

  八、门诊特殊病种补偿方面,2017年4月1日前各门诊特殊病种补偿比例按原政策执行。2017年度封顶线累计费用追溯至2017年1月1日。高血压和糖尿病患者在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就医,药品目录和补偿比例按《关于开展高血压和糖尿病基层就诊全额保障试点工作的通知》(莆卫基层〔2017〕214号)规定执行,品规按福建省联合限价阳光采购入围情况进行适时调整。在市外医保定点医疗机构门诊特殊病种补偿按莆医〔2017〕6号文件规定的各病种起付线、补偿比例和封顶线执行。

  九、考虑医保政策调整、医保基金决算等因素影响,对于市外就医费用需在次年第一季度前核报,超过期限未报送报销材料的,视为自动放弃报销,原则上不予补偿。对可进行即时结报的定点医疗机构,要执行即时结算,医保经办机构原则上不受理可即时结算而未即时结算的定点医疗机构报销材料。

  

  

附表:莆田市城乡居民重特大疾病就诊申请表

  

   

莆田市医疗保障管理局 莆田市财政局       

2017年5月8日